+ Meer informatie

Centrale controle op declaraties

Advies ziekenfondsraad:

4 minuten leestijd

UTRECHT — De pogingen om in overleg met ziekenfondsen en medewerkers de controle op verstrekkingen en declaraties te verbeteren, hebben niet tot het gewenste resultaat geleid. Omdat de ziekenfondsraad (of een commissie daaruit) te dicht bij de partijen staat, zou de controle opgedragen moeten worden aan een centrale instelling. De algemene rekenkamer bijvoorbeeld, of een afzonderlijk bureau op het ministerie van Volksgezondheid.

Dit is een van de aanbevelingen uit het woensdag gepubliceerde rapport van de commissie-Becht, die begin 1975 op verzoek van staatssecretaris HenI driks is ingesteld. De commissie heeft • de overeenkomsten tussen de ziekenfondsen en de medewerkers „doorgelicht" en ze heeft zich ook beziggehouden met de huidige controle door de ziekenfondsen en het functioneren van de ziekenfondsraad op dit gebied.

Aanleiding tot het instellen van de commissie waren onder meer de „onregelmatigheden" in de declaraties van twee Eindhovense röntgenologen en de zaak tegen de van fraude verdachte Friese apotheekhoudende huisarts en diens echtgenote.

De commissie adviseert verder onder andere het afsluiten van modelovereenkomsten met groepen medewerkers, het vaststellen van bindende regels voor de specialistentarieven, uitbreiding van het aantal sancties, een verplichting voor de huisartsen om zich bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan de zogenaamde ,,regeling en klapper" te houden en een onderzoek naar de mogelijkheid van een centraal inkoopbureau voor geneesmiddelen naar het model van het rijksinkoopbureau (om te hoge declaraties tegen te gaan).

Ook vestigt de commissie er de aandacht op, dat bijna alle ziekenfondsen plaatselijke instellingen zijn en dat op de samenstelling van de ziekenfondsbesturen van buitenaf nauwelijks enige invloed kan worden uitgeoefend. Ze vraagt zich af, of ,,de ziekenfondsen in hun huidige vorm wel de meest geschikte instellingen zijn om een wettelijke regeling, waarbij het om miljarden guldens gaat, uit te voeren".

De commissie is tot de conclusie gekomen, dat er — in strijd met de ziekenfondswet — geen modelovereenkomsten bestaan voor de belangrijkste groepen medewerkers: specialisten, apothekers en tandartsen, terwijl in 1955 de overeenstemming tussen ziekenfondsen en huisartsen over de toen bestaande modelovereenkomst is vervallen. Er zijn wel tariefsafspraken, maar omdat duidelijk uitgewerkte modelovereenkomsten ontbreken is er ook geen duidelijk inzicht in het geheel van rechten en plichten (ook wat de controle betreft) van de medewerkers en de ziekenfondsen.

Haast

Die modelovereenkomsten zullen er volgens de commissie zo spoedig mogelijk moeten komen en ze zullen moeten voldoen aan de minimumeisen die de wet stelt. Als er een contractloos tijdperk dreigt, zal de minister de bevoegdheid moeten krijgen om partijen te verplichten, bestaande overeenkomsten nog enige tijd voort te zetten. De minister kan de rechtsbetrekking tussen partijen niet dwingend regelen. Maar volgens de commissie zal wat dit betreft een uitzondering moeten worden gemaakt ten aanzien van de duidelijkheid van de tariefstructuur, de controle op de declaraties en verstrekkingen en ten aanzien van het opleggen van sancties.

De ziekenfondsen kunnen nu alleen maar zware sancties opleggen: het verbreken van de overeenkomst met of het eisen van schadevergoeding van een medewerker. De commissie vindt het wenselijk, ook sancties van lichter kaliber in te voeren.

Geen richtlijn

Over de specialistentarieven zegt de commissie, dat „het haar niet duidelijk is geworden, welke uitgangspunten eraan ten grondslag liggen". Ze stelt voor, de ininister de bevoegdheid te geven, bindende regels vast te stellen voor het te hanteren systeem. Zo'n systeem zou l^unnen worden gebaseerd op de gemiddelde tijdsduur per verrichting. Over de beloning per tijdseenheid kan dan nog worden onderhandeld en regelmatige aanpassing van de normen aan ontwikkelingen in de medische wetenschap en techniek moeten mogelijk zijn.

Het secretariaat van de ziekenfondsraad heeft in de eerste helft van 1975 richtlijnen gegeven aan de ziekenfondsen voor de controle van de declaraties van apotheekhoudende huisartsen, specialisten en fysiotherapeuten. Die richtlijnen waren in overleg met de ziekenfondsen en deze medewerkersgroeperingen tot stand gekomen. Enkele maanden geleden bleek bij een onderzoek, dat maar ongeveer de helft van de ziekenfondsen de richtlijnen min of meer uitvoerde wat betreft de apotheekhoudende huisartsen en de fysiotherapeu.tea..,

Gezien het enorme aantal verrichtingen in de gezondheidszorg' spreekt' de commissie zich uit voor statistische controle, waarbij de controle dan moet worden gericht op medische handelingen en declaraties die buiten bepaalde marges afwijken van de statistische gemiddelden. Individuele controle zal steekproefsgewijs moeten worden uitgevoerd of als er klachten zijn van patiënten en andere betrokkenen.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.