+ Meer informatie

Snelle aanpak reuma werkt

Volksziekte nummer één staat na 75 jaar stevig op de medische kaart

12 minuten leestijd

Voor de behandeling van reuma geldt tegenwoordig: De eerste klap is een daalder waard. Reumatologen starten direct na de diagnose met medicijnen. Twee nieuwe geneesmiddelen bieden perspectief voor patiënten bij wie deze aanpak niet aanslaat. Doel is stopzetting van het gewrichtsverwoestende ontstekingsproces. Want wat kapot is, heelt nooit meer.

Vroege herkenning en behandeling van reuma is daarom heel belangrijk, zegt prof. dr. L. van de Putte, verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Hij zag, "als inmiddels oudste hoogleraar reumatologie in Nederland", zijn vak de afgelopen jaren ingrijpend veranderen. "Toen ik als arts begon, konden mensen niet begrijpen dat ik voor de reumatologie koos. Met die aandoening was in hun ogen maar weinig te beginnen."

De tijden zijn echter veranderd. De reumatologie staat als specialisme stevig op de kaart. Niet alleen als het gaat om de ontwikkeling van nieuwe behandelstrategieën en geneesmiddelen, maar ook wat betreft de aandacht in de medische wereld. "Vorig jaar kreeg het Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt als laatste universitair ziekenhuis ook een hoogleraar reumatologie. Daarnaast zijn er in vele ziekenhuizen speciale reumapoliklinieken van de grond gekomen", aldus Van de Putte tijdens een bijeenkomst ter gelegenheid van het feit dat de reumabestrijding in Nederland 75 jaar bestaat.

Verhoudingsgewijs komt reuma volgens hem niet méér voor dan vroeger, al neemt het aantal patiënten wel toe door vergrijzing van de bevolking. "Dat wil overigens niet zeggen dat reuma een ouderdomskwaal is. De aandoening komt zelfs voor bij kinderen en jongeren, alhoewel de ziekte zich bij de meeste patiënten tussen de dertig en de vijftig openbaart."

Verzamelbegrip

Reuma is een verzamelbegrip voor een scala van aandoeningen van het bewegingsapparaat. Daaronder vallen gewrichten, spieren, pezen en bindweefsels. Het is volksziekte nummer één. Meer dan anderhalf miljoen Nederlanders lijden aan een reumatische aandoening, vrouwen drie keer zo vaak als mannen. Nog afgezien van de directe zorgkosten, genereert de kwaal een lastendruk van 17 miljard gulden per jaar aan ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, het hoogste bedrag per ziektebeeld.

Reumatoïde artritis (reuma met gewrichtsontsteking) staat boven aan de lijst van reumatische aandoeningen. Bij deze ziekte is het afweersysteem ontregeld. Het richt zich niet meer alleen tegen indringers als bacteriën, virussen en lichaamsvreemde eiwitten, maar het gaat het eigen lichaam te lijf. Afweercellen in het bloed (witte bloedcellen) vallen de slijmvliescellen van gewrichten, gewrichtskapsels en peesscheden aan. Dat leidt tot chronische ontstekingsprocessen. Pijn, warmte, zwelling en bewegingsbeperking zijn het gevolg. Op den duur raken het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot onherstelbaar beschadigd.

De oorzaak van reuma is nog altijd onbekend. Waarom de afweercellen in de fout gaan, is ondanks veel onderzoek niet duidelijk. Erfelijke factoren spelen slechts een bescheiden rol. Het is ook een raadsel waarom drie keer zoveel vrouwen als mannen de ziekte krijgen. Onderzoek naar de invloed van hormonen op het ontstaan van reuma is nog gaande. "Maar reuma heeft niet één oorzaak. Het is een multifactoriële aandoening, waarbij naast de sekse -die staat voorop- ook voeding, leefstijl en aanleg een rol spelen. Zo weten we bijvoorbeeld dat koffie en roken risicofactoren zijn", aldus Van de Putte (zie omlijnde tekst).

Behandeling

Een nieuwe, snelle behandeling van reuma met een medicijnencocktail, de zogeheten combinatietherapie, biedt voordelen boven het voorzichtige, afwachtende beleid dat jarenlang in zwang was. Dat blijkt uit onderzoek waarvan de resultaten eind vorig jaar werden gepubliceerd op het jaarlijkse congres van het American College of Rheumatology.

"De cocktail bestaat uit de gangbare ontstekingsremmende pijnstillers, zoals aspirine en daaraan verwante middelen, de langwerkende ontstekingsremmers salazopyrine en methotrexaat, gecombineerd met een hoge dosis van het afweeronderdrukkende middel prednison, een bijnierschorshormoon", aldus Van de Putte.

Het zijn dus geen nieuwe medicijnen die worden gebruikt. Alleen de manier waarop ze worden ingezet, is anders dan vroeger. "Prednison is een zeer effectief medicijn, maar de bijwerkingen zijn pittig. Op den duur leidt het tot botontkalking. Je kunt er ook suikerziekte van krijgen. Dus begonnen we er relatief laat mee, in een zo laag mogelijke dosering."

Toen duidelijk werd dat al in een vroeg stadium van reuma onherstelbare gewrichtsschade kan ontstaan, rees het idee om die aanpak om te keren. "Met een snelle inzet van medicijnen proberen we het ontstekingsproces tot stilstand te brengen en de zwelling weg te werken. Zo nodig gebruiken we daar prednison bij in hoge dosering. Later bouw je dat weer af zover als mogelijk is. Met deze aanpak kun je gewrichtsschade voorkomen", aldus Van de Putte.

Bijwerkingen

Het bestrijden van bijwerkingen krijgt volgens de Nijmeegse hoogleraar reumatologie steeds meer prioriteit. "Het veelgebruikte medicijn methotrexaat is in hoge dosis een cytostaticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van kanker. Laaggedoseerd is het een uitstekende langwerkende ontstekingsremmer. Maar het middel kan leverfunctiestoornissen veroorzaken. We hebben echter ontdekt dat als je bij methotrexaat ook foliumzuur geeft, bij sommige patiënten minder leverfunctiestoornissen optreden. Foliumzuur tast de effectiviteit van de behandeling bovendien niet aan. Prednison is eveneens heel effectief, maar op den duur geeft het botontkalking. Door er middelen tegen osteoporose bij te geven, probeer je dat te voorkomen."

Van de Putte zou zelf liever goed en intensief behandeld worden om beschadigingen aan zijn gewrichten en bewegingsapparaat te voorkomen dan dat hij uit angst voor mogelijke bijwerkingen daarvan zou afzien. "Patiënten zijn vaak erg bang voor medicijnen. Als je de lange bijsluiters leest, word je daar inderdaad niet vrolijk van. Ze zijn relatief ongenuanceerd, in die zin, dat je niet kunt zien hoe vaak bepaalde bijwerkingen zich voordoen. Het lijkt daardoor erger dan het is. Als arts moet je goede voorlichting geven over de mogelijke gevolgen op de lange termijn. Veel vormen van reuma verlopen heel sluipend. Patiënten kijken naar morgen of naar de komende maanden of het komende jaar, maar niet tien jaar verder."

TNF-blokkers

De nieuwste geneesmiddelen tegen reuma vormen de zogeheten 'biologicals', twee medicijnen uit de wereld van de biotechnologie, die "de dirigent van het reumatoïde ontstekingsproces een tik op de kop geven." Die dirigent is de tumornecrosefactor (TNF-alfa), een eiwit dat onder meer wordt geproduceerd in de gewrichtskapsels door bepaalde witte bloedcellen (macrofagen). Er zijn inmiddels twee TNF-blokkers op de markt: infliximab (Remicade) en etanercept (Enbrel).

Van de Putte: "Deze blokkers vangen massaal TNF-alfa weg. Het zijn in wezen slimme concurrenten van bepaalde celreceptoren, waar TNF-alfa op gaat zitten om de cel te mobiliseren. De blokkers binden zo veel TNF, dat het ontstekingsproces ophoudt."

Er is inmiddels in Nederland een jaar ervaring opgedaan met Remicade en de uitkomsten zijn gunstig, ook bij de ziekte van Crohn, een darmaandoening die, net als reuma, wordt veroorzaakt door een verstoorde afweer.

Ruim driekwart van de behandelde Nederlandse reumapatiënten heeft er baat bij zonder al te veel bijwerkingen. Wat de bijwerkingen op de langere termijn zullen zijn, is echter nog onduidelijk. Want TNF-blokkers verlagen de lichaamsafweer. In de VS heeft dat twee jaar geleden zes patiënten die Enbrel gebruikten het leven gekost (op totaal 25.000 behandelde mensen). Zij overleden aan infecties. Onderzoek wees uit dat het ging om patiënten die vanwege een andere aandoening of een bepaalde gevoeligheid gemakkelijker een infectie kregen dan anderen.

Er zijn inmiddels patiënten die al vier jaar met TNF-blokkers behandeld worden. Van de Putte noemt de bijwerkingen tot nu toe relatief mild. "Dat is wonderlijk, want bij vergelijkbare middelen waar eerder mee werd geëxperimenteerd, waren de bijwerkingen behoorlijk. Een punt van aandacht vormt het risico op infecties en het ontstaan van tumoren op de langere termijn. De kunst zal zijn het ontstekingsproces net voldoende terug te dringen om de reuma tot stilstand te brengen en tegelijk de normale lichaamsafweer voldoende in stand te houden."

Een bijwerking waar vooralsnog weinig aan is te doen, is de pittige prijs van deze producten. Een behandeling kost 25.000 gulden per patiënt per jaar. De overheid heeft recent 200 miljoen gulden beschikbaar gesteld om deze therapie te financieren. De prijs zorgt er echter wel voor dat deze medicijnen alleen zullen worden ingezet als de gebruikelijke en veel goedkopere geneesmiddelen niet werken.


Ambassadeur voor reumapatiënten

In 1999 werd Anita Witzier met haar neus op de feiten gedrukt. Ze had reuma. Helemaal nieuw waren de verschijnselen niet. Meer dan twintig jaar geleden had ze als tiener de eerste verschijnselen. Zwellingen in de knie, kijkoperaties, pijnstillers, kniebanden als ondersteuning. Anita vond het maar ondingen. Ze gooide ze in een hoek. Zulke attributen zien er niet uit en als tiener ben je daar best gevoelig voor. Pijn had ze ook niet zo erg, dus weg met de pijnstillers.

In de loop der jaren had ze weinig last en vergat ze haar ziekte. "Twintig jaar is het bijna helemaal weggeweest. Alleen bij het hardlopen ging het wel eens mis. Een enkele keer zakte ik door mijn heup en ook mijn knieën waren een zwakke plek. Dus daarop moest ik wel letten."

Het ging goed tot 1999, toen ze op de fiets naar haar werk ging. "Beetje pijn in de knie. Ik dacht: onzin, dat gaat wel over. Maar op een gegeven moment ging het niet meer over. Het werd erger en erger. Naar de huisarts, naar de reumatoloog. Onderzoek, de hele medische mallemolen door. Mijn knieën werden zo dik dat ik niet meer kon lopen en op mijn billen door het huis moest. 's Morgens was ik helemaal stijf en moest eerst een half uur in bad, anders kon ik me niet bewegen. Toen werd ik helemaal gestrest.

Toen kreeg ik medicijnen, brexine en salazopyrine en heb ik mezelf in acht leren nemen. Met die medicijnen piekte het niet meer zo en daarna is het gelukkig steeds stabieler geworden. Als het zo blijft zoals het nu is, ben ik dolgelukkig."

Anita Witzier is televisiepresentator bij de KRO. Ze weet wat het is om in de schijnwerpers te staan. Snelheid en stress horen bij haar vak. Kun je dan toch gewoon doorwerken met reuma? Wordt er rekening mee gehouden?

"Ik herinner me een dag dat ik bij de studio uit de auto stapte om aan het werk te gaan. Ik voelde me helemaal niet goed. Toen ben ik op de stoep in huilen uitgebarsten. Ik kon het niet... ik durfde niet naar binnen te gaan om dat te zeggen. Dat kon ik niet maken, dacht ik. Ik ben toen geweldig van mezelf geschrokken, want ik werd heel erg op mezelf teruggeworpen.

En ik moest erkennen: ik kan het niet. Uiteindelijk heb ik alle moed bij elkaar geraapt en ben naar binnengegaan met de mededeling dat het niet ging. De reactie van de collega's was: "Joh, dat maakt niet uit. Dan doen we iets anders." Ik dacht, hè, hè, naar beneden met dat ego. Niemand is onmisbaar. En niemand die er een probleem van maakte. Alleen ikzelf. Maar de eerste keer die drempel overgaan, dat vond ik heel erg moeilijk.

Een andere keer kwam ik op krukken binnen.

"Wat is er aan de hand?"

"Ach, niets."

Maar die houding was niet vol te houden. Te lang staan ging niet. Dan maar zitten. Toen bleek dat het programma er zelfs beter door werd en was het ijs gebroken.

In het begin vond ik het moeilijk om erover te praten. Ik sta toch al geregeld in het middelpunt van de belangstelling. Ik wou zeker niet op die manier de aandacht op me gevestigd zien. Maar mensen hebben oprecht belangstelling voor je en dat moet je dan ook accepteren in plaats van een ontwijkend antwoord te geven. Geef ze de kans om die belangstelling te tonen en naar je te informeren. Dan doe je hen ook recht. Anders stoot je ze af terwijl ze het goed bedoelen.

Laat weten wie je bent, wat je voelt en wat het met je doet. Je hoeft je niet te schamen. Of je verschuilen achter woorden als 'oh, het gaat prima.' Door je niet te verschuilen, verschuil je de ziekte niet. Dan kweek je begrip. En begrip leidt tot actie. En actie tot resultaat."

Anita Witzier is televisiepresentator bij de KRO en tevens reumapatiënt. Ze zet zich in het jubileumjaar in voor het Reumafonds


Vaker reuma door roken en koffiedrinken

Rokers krijgen vaker reuma, zo blijkt uit een langlopend onderzoek bij zo'n 31.000 vrouwen. Onderzoekers van de bekende Mayo Clinic in de VS volgden de vrouwen sinds 1986.

De kans dat ze reuma kregen, steeg naarmate de vrouwen langer hadden gerookt en per dag meer sigaretten opstaken. Van de deelneemsters aan het onderzoek kregen er uiteindelijk 160 reuma. Gemiddeld begon de aandoening op 68-jarige leeftijd. De onderzoekers vermoeden dat er een indirect verband is tussen roken en reuma door bepaalde veranderingen in het afweersysteem.

Ook de consumptie van koffie kan het risico op het ontstaan van reuma verhogen, zo blijkt uit een Finse studie. Wie meer dan vier koppen koffie per dag drinkt, heeft twee keer zoveel kans op reuma. Het risico neemt toe naarmate de consumptie verder stijgt. Bij elf koppen is het risico vijftien keer zo hoog, zo blijkt uit de resultaten van onderzoek onder tienduizenden mensen waarvan de uitkomsten werden gepubliceerd in het blad Annals of the Rheumatic Diseases.

Volgens de onderzoekers vormen hun bevindingen geen reden voor paniek. De stof waar het om draait, komt alleen voor in ongefilterde koffie (de traditionele Finse manier van koffiezetten) en niet in filterkoffie. Vermoedelijk gaat het om cavestol. Al langer was bekend dat cavestol ook cholesterolverhogend werkt. De consumptie van thee had geen invloed op het ontstaan van reuma, aldus de onderzoekers.


Lijnzaadolie en visolie dempen ontstekingsproces

Omega-3-vetzuren, rijkelijk aanwezig in vis- en lijnzaadolie, hebben een gunstige invloed op reuma, zo blijkt uit diverse studies. Omega-3-vetzuren, zoals alfa-linoleenzuur, hebben een ontstekingremmend effect.

Uit een artikel in een nummer van het tijdschrift Clinical Nutrition van vorig jaar komt naar voren dat 3 tot 6 gram omega-3-vetzuren per dag na twaalf weken de productie van bepaalde stoffen die het ontstekingsproces onderhouden, afremt.

Soms kunnen patiënten daardoor toe met een lagere dosering van hun reguliere ontstekingsremmers. Voedingssupplementen als vis- en lijnzaadolie zijn niet bedoeld om de medische standaardtherapie te vervangen, maar moeten worden gezien als toevoeging, aldus auteur J. M. Kremer.

Hij baseert zich op de uitkomsten van diverse studies die hij in het artikel op een rij zet. "Als reumapatiënten drie tot vier maanden omega-3-vetzuren hebben geslikt, kunnen zij proberen hun pijnstillers/ontstekingsremmers (zogeheten NSAID's) te verminderen. Maar altijd in overleg met en onder supervisie van hun behandelend arts", aldus Kremer.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.