+ Meer informatie

Techniek faalde op kritieke momenten

Raad voor de Luchtvaart behandelde vliegtuigramp Tenerife

9 minuten leestijd

DEN HAAG — Deze week behandelde de Raad voor de Luchtvaart de Tenerife-ramp. Daartoe werden In de kleine rechtszaal van het Haagse Vredespaleis negen getuigen-deskundigren gehoord. Opvallend was de afwezigheid van de Amerikaanse getuigen; gezagvoerders en verkeersleiders die van de Amerikaanse Federal Aviation Administration geen toestemming kregen verklaringen af te leggen.

De mening van de Spaanse verkeersleiders werd overbodig geacht aangezien hun visie al breed uitgemeten is in het Spaanse onderzoekrapport. Vrijwel alle deskundigen bevestigden min of meer het vermoeden dat de communicatie tussen piloten en verkeersleiding nogal eens te wensen over laat.

Ook mr. Raben, de directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst, kwam daar later in zijn requisitoir nog eens uitvoerig op terug en benadrukte dat de hoofdoorzaak van het afschuwelijke drama dan ook moet „worden gezocht in de omstandigheid dat de veiligheid van het systeem, waarin alle betrokkenen functioneerden, afhankelijk was en nog steeds is van de zwakste schakel: de radiocommunicatie". Bovendien is volgens hem de radiocommunicatie ver ten achter gebleven ten opzichte van de overige ontwikkelingen in de luchtvaart. „Een belangrijk aspect hierbij is", zo zei hij deze week, „dat bij constructies, systemen en procedures in de moderne luchtvaart in verregaande mate het zgn. „fail safe principe" is doorgevoerd, hetgeen aanwijsbaar tot de verhoging van de veiligheid heeft bijgedragen. Bij de radiocommunicatie is dit niet het geval, zij is niet „fail safe", stelde hij vast.

Een en ander moest-eigenlijk wel tot een catastrofe leiden en ook deze week werd er al tussen de regels op gewezen dat het een wonder mag worden genoemd, dat er zich nog niet meer rampen hebben voorgedaan.

Ook mr. Raben beaamde dit dinsdag: „Het is bekend dat zich op verschillende vliegvelden in de wereld tijdens de laatste jaren een aantal incidenten hebben voorgedaan, die voortkwamen uit de radio-communicatie. Hoewel deze niet tot ongevallen hebben geleid, vertoont de toedracht in een enkel geval zelfs grote gelijkenis met het ongeval op Tenerife".

Dat de techniek soms op kritische momenten kan falen bleek ook deze week: tijdens het verhoor van de getuigen-deskundigen klonk er nu en dan een indringende fluittoon, hetgeen voor de directeur van de Rijksluchtvaartdienst, de heer Wolleswinkel, aanleiding was te vragen of dit nu ook in de cockpit voorkomt. Dit werd door de getuigen niet tegengesproken. Het pijnlijke van dit alles is dat deze „fluittoon" ook fataal is geweest op Tenerife. Dit gegeven loopt als een rode draad door het betoog van mr. Raben. In zijn inleiding die op diverse onderdelen veel gelijkenis vertoont met zijn lezing van het drama, zoals hij die op 24 oktober van het vorig jaar op Schiphol gaf en waarbij hij felle kritiek uitte op het Spaanse rapport, schetst hij nog eens de gang van zaken.

Mist

In tegenstelling tot het Spaanse rapport, blijkt volgens hem uit de „cookpitvoioerecorder" dat de sfeer in de KLMcockpit er één was van serieus en goed gedisciplineerd werken. Mede als gevolg van het grote aantal geparkeerde vliegtuigen was de normaal gebruikelijke taxibaan op het vliegveld niet beschikbaar en de Verkeerstoren liet dan ook de KLM en de FanAm toestellen achter elkaar op de enig beschikbare startbaan taxiën.

Het KLM-toestel krijgt opdracht naar het einde van de baan te taxiën en daar een 180° bocht te maken, terwijl het PanAm- toestel opdracht krijgt de baan bij de derde afslag te verlaten. Het weer is toch al niet te best, maar verslechtert tijdens het uittaxiën aanzienlijk, zodat het zicht op een zeker moment nog maar 300 meter is. Dit, terwijl de startlimiet van het KLM-toestel 300 meter bedraagt. De bemanning van de PanAm verkeert in de achteraf fatale veronderstelling dat haar eigen startlimiet 800 meter bedraagt.

Over deze slechte verkeersomstandigheden wordt door de verkeerstoren aan de beide bemanningen geen informatie verstrekt. Het bijzonder slechte zicht heeft dan ook tot gevolg dat de toren en de bemanning van KLM en PanAm voor het volgen van elkaars positie geheel afhankelijk zijn van de radiocommunicatie, waardoor men niet in staat is eikaars verrichtingen waar te nemen. Zoals gebruikelijk werkt de KLM-bemanning tijdens het taxiën de „checklist" af en gaat daarom niet in op het aanbod van de toren om de routeverklaring op te nemen. Als de KLM eenmaal aan het begin van de baan staat, moeten zowel de route als de startverklaring worden gevraagd. Ook de PanAm bemanning werkt tijdens het taxiën de „checklist" af en tracht de juiste afslag te vinden om de baan te verlaten. Omdat" de afslagen op het vliegveld niet met borden en dergelijke zijn aangegeven, gebruiken zij als referentie een klein formaat kaart.

Afslag gemist

Vanaf dat moment Is het drama in feite onafwendbaar: de PanAm bemanning mist de derde afslag en rijdt verder over de baan dan de verkeersleider had opgredragen. Niemand, noch de bemanning, noch de verkeersleiding is zich van deze "misser" bewust...

Het KLM vliegtuig staat opgelijnd, maar de tweede bestuurder merkt dat nog geen routeverklaring is ontvangen, terwijl de „checklist" is afgewerkt, De gezagvoerder bevestigt dat hij hiervan op de hoogte is en vraagt de tweede bestuurder om deze routeverklaring nog eens aan de verkeerstoren te vragen. De tweede bestuurder doet dit en vraagt in één zin zowel om de startverklaring als om de routeverklaring: „The KLM 4805 is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance", zegt hij.

Uit het antwoord maakt de KLM-bemanning op dat beide vragen door de verkeersleiding zijn beantwoord en ze zijn van mening dat gestart kan worden. De tweede bestuurder leest de routeverklaring terug en de gezagvoerder, die er nog steeds van overtuigd is dat hij een startverklaring heeft ontvangen zegt: „We gaan", laat vervolgens de remmen los en vermeerdert het motorvermogen tot startvermogen.

De verkeersleider begrijpt uit dit laatste bericht dat de KLM klaar staat voor de start en zegt: „Okay". Na een pauze van 2 seconden geeft hij te kennen dat de routeverklaring correct was herhaald en dat de KLM moest wachten op een startverklaring.

Bang vermoeden

De PanAm-bemanning heeft de communicatie tussen de verkeersleiding en het KLM-toestel inmiddels gevolgd en krijgt het bange vermoeden dat de KLM-bemanning uit deze communicatie de routeverklaring als startverklaring zou kunnen opvatten. Op het moment dat de verkeersleider „Okay" zegt, komt de gezagvoerder van het PanAm-toestel tussenbeide om de KLM-bemanning te melden dat hij nog steeds op de baan rijdt, maar hij gebruikt hiervoor niet de KLM-roepnaam. Dit bericht valt samen met dat van de toren, die op dat moment tegen de KLM-bemanning zegt dat men op startverklaring moet wachten. Door deze gelijktijdige uitzending op dezelfde frequentie ontstaat in de KLM-cookpit een sterke fluittoon, waardoor de voor de KLM-bemanning zo belangrijke informatie onverstaanbaar wordt: de waarschuwingen van de gezagvoerder van het PanAm toestel gaan dan ook letterlijk de mist in...

De toren hoort deze fluittoon niet; roept de PanAm op en vraagt deze zich te melden wanneer zij de startbaan heeft verlaten. Het PanAm-toestel meldt dat zij dit nog zal doorgeven. De boordwerktuigkundige van het KLM-toestel heeft deze communicatie kunnen volgen en vraagt aan de bestuurders: „Is hij er nog niet af?" „Jawel", antwoordt hij in volle overtuiging en men zet de startprocedure voort.

Vol gas

Vanuit zijn cockpit ziet de gezagvoerder tot zijn schrik in de mist van ca. 700 meter de landingslichten van de KLM en beseft na enkele seconden dat de KLM aan het starten is en recht op hem afkomt... Hij geeft onmiddellijk vol gas op alle vier motoren en begint het vliegtuig naar links te draaien om de baan zo snel mogelijk te verlaten. De gezagvoerder van het KLM-toestel ziet nu eveneens op een afstand van ca. 160 meter het PanAm-vliegtuig voor hem op de baan; hij trekt het stuurwiel volledig naar achteren in een vertwijfelde poging het vliegtuig maximaal vroeg van de baan te krijgen en daarmee een botsing te vermijden. Door deze plotselinge manoeuvre gaat het toestel overroteren, waardoor de staart de baan raakt, terwijl het toestel loskomt: de botsing is niet te vermijden... Bij de botsing was het KLM-toestel geheel los van de grond, terwijl het PanAm vliegtuig ongeveer 34° naar links t.o.v. de baanrichting was gedraaid. De omhooggerichte neus en de neuswielen van het KLM-vliegtuig passeren over de romp van het PanAm vliegtuig, terwijl de zware middendelen in elkaar schuiven. Het KLM-toestel valt terug op de baan en schuift verder over een afstand van ca. 460 meter; breekt gaandeweg verder in stukken en maakt een zwaai van ca. 160° rechtsom. De brandstof uit de opengescheurde tanks vat vlam, waardoor het PanAm-vliegtuig, het KLM-toestel en het gehele gebied ertussen in brand vliegen.

De verkeersleiding merkt ten gevolge van de dichte mist niets van het drama dat zich 600 meter voor hen afspeelt...

Aldus de voornaamste feiten uit het gezamenlijk uitgevoerde onderzoek van de Spaanse, Amerikaanse en Nederlandse onderzoekcommissie. Na dit sombere feitenrelaas had mr. Raben geen behoefte het Spaanse rapport nog eens tot in detail te kritiseren, maar hij gaf wel aan op welke hoofdpunten de bevindingen van het Nederlandse vooronderzoek afwijken. Volgens hem is uit de berichtenwisseling tussen de vliegtuigen en de verkeersleiding duidelijk gebleken dat de KLM-bemanning in de stellige overtuiging heeft verkeerd, dat wel terdege een startverguiming was verkregen. Volgens Raben zijn er onbetwistbare aanwijzingen dat de PanAm-bemanning deze mogelijkheid heeft onderkend. Bovendien acht hij het vreemd dat in het Spaanse rapport wel enkele aanbevelingen m.b.t. de radiocommunicatie worden gegeven, waarbij men deze „zwakke schakel" dus onderkent, maar in het rapport daarover verder niet rept als mogelijke oorzaak.

Voetbalwedstrijd

Raben noemde nog een belangrijk aspect, al wilde hij daar niet al te veel waarde aan hechten.

Op de banden zijn duidelijke geluiden op de achtergrond te beluisteren, die een voetbalwedstrijd suggereren. Deze worden in het Spaanse rapport niet geanalyseerd. Ook op een suggestie in deze richting van de Nederlandse onderzoekers is door de Spaanse commissie niet ingegaan. De geluiden zijn eveneens hoorbaar op de „cockpit-volce-recorder" van het KLM-vliegtuig. „Het volgen op radio en tv zou een ernstige distractie de hebben kunnen betekenen", zei mr. Raben deze week.

Onderzoek

De zitting van de Raad voor de luchtvaart is ten einde. Over enkele weken zal uitspraak worden gedaan. Doel van de zitting was o.m. lering uit bet gebeurde te trekken. Tijdens het horen van de getuigen bleek in elk geval duidelijk dat het zenden van twee berichten vanuit twee verschillende bronnen aan de verkeerstoren, tot grote moeilijkheden kan leiden. De Canadese vlieger Gardner zei zoiets één keer op de drie vluchten mee te maken.

Het is te betreuren dat er kennelijk eerst slachtoffers moeten vallen, voordat een dergelijke „zwakke schakel" onderkend wordt.

Voor de collega's van de beide omgekomen vliegers, verenigd in de Nederlandse Vereniging van Verkeersvliegers, blijft de vraag voorlopig onbeantwoord hoe het mogelijk is dat de twee zeer ervaren vliegers van de KLM-Jumbo ooit stellig de overtuiging gehad kimnen hebben dat er wel terdege een startvergunning was gegeven. Als deze vraag niet kan worden beantwoord, zal de VNV een onderzoek instellen naar de menselijke factoren. Het gaat hierbij om de goede faam van de Nederlandse verkeersvliegers, maar ook om de voorkoming van dergelijke rampen, ten gevolge van radiocommunicatie.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.