Organisatie en financiering van de gezondheidszorg (2)

drs. J.J. Polder*

De stelselvernieuïoing van Staatssecretaris Simons

'De titel van het rapport van de commissie-Gort, luidende Zicht op eenvoud straalt hopelijk ook af op Uw werkzaamheden in dit verband. Dat zou het kabinet een lief ding waard zijn'. Met deze woorden installeerde minister Brinkman in het najaar van 1986 de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg.' 'Niet alles komt uit Den Haag, noch de ideeën, noch de personen. (...) Uw commissie krijgt belangrijke taken te doen. In het kort gaat het daarbij om het bezien van mogelijkheden tot beheersing van de volume-ontwikkeling, van mogelijkheden tot verdere herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en tenslotte om deregulering, vermindering van bureaucratie en stroomlijning van de adviesstructuur'.^

In het vorige nummer van Zicht volgden we de ontwikkelingsgang van het huidige zorgstelsel.' We concludeerden toen, dat het historisch gegroeide zorgstelsel er uit ziet als een lappendeken van wetten en wetjes, en dat het niet in staat is om de expansiedrift van de sector te beheersen of ook maar enigszins te sturen. De commissie-SFG kwam dan ook met het advies om het stelsel niet nog verder op te lappen, maar om het fundamenteel te herzien. De overheid pikte de Bereidheid tot verandering op, en zette een koers uit voor de invoering van de plannen. In 1989 nam staatssecretaris Simons het roer van Dees over. Hij verlegde de koers een weinig. De eindbestemming veranderde daarbij niet, en nog steeds koerst Simons Weloverwogen verder in deze richting."* In dit artikel willen we deze koers in kaart brengen, en een aanzet geven voor bezinning op de wenselijkheid van deze stelselherziening.^

1. DE ZORGVERZEKERING

In het nieuwe stelsel is er slechts één financieringsvorm: de zorgverzekering.'' De huidige verzekeringsvormen verdwijnen, en de bijbehorende wetgeving wordt vervangen door een nieuwe Wet Op de Zorgverzekering (WOZ). Het verstrekkingenpakket van deze verzekering wordt in functionele termen omschreven. Dat is nieuw. In het huidige financieringssysteem wordt niet de zorg maar de zorgverlener of de instelling omschreven. Een ziekenfondsverzekerde heeft bijvoorbeeld recht op zorg van erkende revalidatiecentra, erkende revalidatie-afdelingen binnen ziekenhuizen en solistisch werkende revalidatie-artsen. In het nieuwe stelsel wordt dit recht op revalidatie-zorg, welke als volgt functioneel omschreven wordt: Revalidatie omvat onderzoek, behandeling en advisering van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke of revalidatietechnische aard, volgens de algemeen aanvaarde standaard. al dan niet gepaard gaande met verzorging, verpleging of verblijf in een instelling gedurende een etmaal of een deel daarvan, gericht op het voorkomen of verminderen van een handicap als gevolg van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen, teneinde de verzekerde in staat te stellen een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden, welke gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.'' Met deze definitie staan alleen de aard, de inhoud en de vorm van de zorgverlening wettelijk vast. Wie de zorg gaat verlenen blijft open. Dat wordt ingevuld door de verzekeraar, die naast de eerder genoemde aanbieders ook kan kiezen voor niet-erkende instellingen of alternatieve zorgverleners."

Het voorbeeld maakt duidelijk, dat de overgang naar een functionele omschrijving leidt tot een vergroting van het aantal vrijheidsgraden van de verzekeraar. Zo ontstaan er mogelijkheden voor substitutie en zorgvernieuwing. De bedoeling is, dat zwaardere zorgvormen op deze wijze gaandeweg vervangen worden door lichtere. De opkomst van de thuiszorg is een voorloper op dit proces.'

De verschuiving van zware naar lichte zorgvormen ligt geheel in de lijn van het advies van de commissie-Dunning.'" De Nederlandse bevolking moet van deze commissie leren kiezen voor een zorgverlening en een zorgvolume vanuit een gemeenschapsgerichte benadering. Dat houdt in dat individuele aanspraken op voorzieningen en professionele claims op autonomie begrensd moeten worden. De stelselherziening, we zagen het reeds, voorziet in de noodzakelijke structuurveranderingen die het kiezen mogelijk maken."

2. CONCURRENTIE TUSSEN ZORGVERZEKERAARS

De verzekeraars gaan concurreren. In het huidige stelsel is dat slechts gedeeltelijk het geval. Er is alleen onderlinge concurrentie tussen de particuliere verzekeraars. De ziekenfondsen hebben elk een vast omschreven werkgebied met een regionaal monopolie, de ambtenarenvoorzieningen hebben een eigen doelgroep en daarmee een functioneel monopolie. In het nieuwe stelsel smelten deze financieringsvormen samen, en gaan de uitvoeringsorganen concurreren. Uit de historie weten we echter, dat concurrentie op verzekeringsmarkten leidt tot risicoselectie. Op zichzelf genomen is dat niet verkeerd.'^ In de gezondheidszorg is risicoselectie echter ongewenst, want zieken en zwakken gaan een torenhoge premie betalen, en dat is in strijd met de ethiek van de zorgverlening." De stelselherziening voorziet daarom in maatregelen die de solidariteit afdwingen. Daarbij worden twee soorten gecombineerd, risicoen inkomensolidariteit. Om dit in een marktgericht stelsel te realiseren, is een ingewikkelde financieringsstructuur nodig.

In het toekomstige stelsel betaalt een verzekerde twee premies. Een inkomensafhankelijke premie zorgt voor inkomensolidariteit." Deze premie wordt niet rechtstreeks aan de verzekeraar betaald, want dan zou deze gestimuleerd worden om veelverdieners en gezonde mensen te selecteren. Dit wordt voorkomen via een zogeheten 'centrale kas-systematiek'. De premies worden in een centrale pot gestort, die door een onafhankelijke instantie beheerd wordt. Vanuit deze kas krijgen de verzekeraars voor elk van hun verzekerden een budget, normuitkering genaamd. Dit is een bedrag dat afgestemd is op het gezondheidsrisico van een verzekerde. Deze normbedragen worden vooruit betaald. Op deze wijze wordt de verzekeraar gestimuleerd om zuinig met zijn geld om te gaan. Werkt hij goedkoper dan het budget, dan draait hij winst, werkt hij duurder, dan lijdt hij verlies.

Deze winsten en verliezen moeten bij de verzekerde terecht komen, anders heeft concurrentie geen zin. Daarom kent het nieuwe stelsel ook een nominale premie. Dit is een vast bedrag, dat de verzekerde rechtstreeks aan de verzekeraar betaalt. Een dure verzekeraar heeft een hoge nominale premie, een goedkope verzekeraar een lage. Een verstandige consument kiest dus een verzekeraar die de hoogste kwaliteit biedt tegen de laagste nominale premie. Ziehier de marktwerking, gebaseerd op een nominale premie die zo'n 15% van de totale uitgaven beslaat.

3. CONCURRENTIE TUSSEN ZORGVERLENERS

Verzekeraars kunnen op twee manieren goedkoop werken. In de eerste plaats kunnen zij de uitvoeringskosten laag houden door hun eigen bedrijfsvoering zo efficiënt mogelijk in te richten. Dat is loffelijk. Daarnaast kunnen de verzekeraars goedkoop werken door voordelige contracten te sluiten met zorgverleners en instellingen. We zagen reeds dat de functionele pakketomschrijving mogelijkheden voor substitutie tussen zorgvormen biedt. Daar komt nog iets bij.

In het nieuwe stelsel krijgen de verzekeraars contracteervrijheid, voor het eerst in de geschiedenis.''^ Dit betekent, dat de verzekeraars niet langer verplicht zijn om de declaraties van alle artsen te vergoeden. Zij gaan daarentegen contracten sluiten met zorgverleners en instellingen die voor hen aantrekkelijk zijn. De verzekeraars krijgen door de contracteervrijheid een onderhandelingspositie. Het monopolie en de autonomie van de zorgaanbieders wordt doorbroken. De verzekeraar krijgt greep op de behandeling. We zien dit in Amerika, waar het marktdenken sinds de jaren zeventig op de gezondheidszorg toegepast wordt.

In de staat Indiana kwam het bijvoorbeeld voor, dat tandartsen bij iedere declaratie een röntgenfoto in moesten dienen. De verzekeraar beoordeelde dan of de behandeling nodig was of niet. Onnodige behandelingen werden niet vergoed. Op veel manieren kregen de Amerikaanse ziektekostenverzekeraars invloed op de behandeling, zichtbaar en minder zichtbaar. Onder de tucht van de markt ontstonden er nieuwe, hybride organisatievormen waarin de rol van de arts veranderde. Vooral bekend geworden zijn de Health Maintenance Organizations (HMO), mengvormen van zorgaanbieders en verzekeringsmaatschappijen. Artsen die lid zijn van een HMO delen in het financiële risico van de organisatie en zijn op deze manier gebaat bij zinnige en zuinige zorgverlening, waarbij extra aandacht geschonken wordt aan preventie en leefstijl." Wie echter een HMO binnenwandelt, weet niet wie hij voor zich heeft, de arts of de verzekeraar in een witte jas. HMO's symboliseren daarmee de diepste kern van concurrentie in de gezondheidszorg: de onzichtbare invloed van het slijk der aarde op de zorgverlening.

4. HET INVOERINGSTRAJECT

Het invoeren van complexe systemen in het maatschappelijk bestel heeft iets van het verwisselen van wiel bij een snel rijdende auto.'" Dit geldt in versterkte vorm voor de stelselwijziging. De huidige verzekeraars, dus ziekenfondsen, particuliere verzekeraars en ambtenarenvoorzieningen, gaan de nieuwe verzekering uitvoeren. Tussen deze financieringsvormen bestaan er echter grote verschillen. Een lang invoeringstraject is daarom gewenst. Daarbij zijn er twee mogelijkheden. Simons koos voor de slechtste, het AWBZ-traject."

Tijdens de invoeringsperiode worden alle verstrekkingen uit de verstrekkingenpakketten functioneel omschreven en overgeheveld naar de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor deze voorzieningen geldt vanaf de overheveling een contracteervrijheid. De verschillende maatschappijen gaan dus geleidelijk aan concurreren." Hier schuilt een probleem.^" De ziekenfondsen en particuliere verzekeraars hebben verschillende uitgangsposities. De particuliere verzekeraars zitten financieel gunstig omdat zij jarenlang reserves hebben opgebouwd voor toekomstige vergrijzingslasten. Deze reserves vallen in een systeem met normuitkeringen vrij. De ziekenfondsen beschikken niet over uitgebreide reserves. Zij hebben daarentegen een sterke binding met het veld, en boeken op het punt van onderhandelingservaring een differentieel voordeel. Deze verschillen werken door in het marktresultaat. Dit kan voor de verzekerden frustrerend zijn. De particulier verzekerden hebben dit ervaren in januari 1992. Door de overheveling van een aantal voorzieningen ging de AWBZ-premie beduidend omhoog. De 'gewone' premies konden door deze maatregel dalen, omdat de verstrekkingenpakketten kleiner werden. Alleen de ziekenfondspremie werd echter verlaagd. De particuliere verzekeraars stelden, dat de kosten in het achterliggende jaar zo sterk gestegen waren, dat er geen ruimte voor premiedaling was.*' Zij handhaafden vrijwel unaniem de oude premie. Dit is frappant. Bij concurrentie zou je verschillen verwachten. Komt de marktwerking wel van de grond, kunnen we ons afvragen. Voor we echter het kritiekveld binnenlaveren staan we stil bij de mogelijkheden die de stelselvernieuwing biedt.

5. MOGELIJKHEDEN

Het nieuwe stelsel heeft veel in petto, want het is gebaseerd op de flexibelheid van de markt. De contouren tekenen zich reeds af. OHRA is gestart met een eigen organisatie voor thuiszorg. Nuts en Aegon beginnen een organisatie voor thuiszorg. OHRA en Interpolis starten een gezamenlijk inkoopkantoor. Nijmegen heeft een heuse zorgmakelaar. De gemeente Haarlem vraagt aan verschillende instanties om offertes voor advieswerk waar eerder rechtstreeks de gemeentelijke maatschappelijke dienst werd geraadpleegd. Specialisten willen eigen prothese-bedrijfjes beginnen. Een aantal ziekenfondsen heeft een strategisch samenwerkingsverband gesloten. Particuliere verzekeraars en ziekenfondsen fuseren. HMO-achtige constructies zien het daglicht. De private sector komt op.^

Ook voor de christelijke zorgverlening ontstaan er mogelijkheden. Het meest in het oog lopende voordeel zien we op de verzekeringsmarkt. Door de gelijkschakeling van de financieringsvormen en de invoering van concurrentie, dat wil zeggen keuzevrijheid voor de verzekerde, kunnen alle christenen die nu in het ziekenfonds zitten een Identiteit Gebonden Polis (IGP) afsluiten. Bijvoorbeeld bij een uitgebouwde Pro-Life ziektekostenverzekering of bij een nieuwe christelijke zorgverzekeraar. Deze verzekeraar kan contracten afsluiten met zorgverleners en instellingen die vanuit een christelijke identiteit werken. Kortom, er kan iets moois groeien. Kan, zeker is dat nog niet. Noodzaak is, dat christenen massaal kiezen voor de IGP, ook als deze duurder is." Daarmee zijn we er echter nog niet. In het nieuwe stelsel zullen er naar verwachting 10 tot 15 verzekeraars overblijven. Er zijn daarentegen zo'n 1.000 instellingen, 6.500 huisartsen, 7.700 tandartsen en 11.000 specialisten.^'' Deze onbalans veroorzaakt onderhandelingsproblemen. Een stroomlijning van de onderhandelingslogistiek kan gevonden worden in een nieuwe institutionele structuur tussen zorgaanbieder en verzekeraar. In dit verband zijn de begrippen inkoopkantoor, zorgmakelaar en zorgaannemer reeds gevallen. Een Pro-Life-makelaar zou bijvoorbeeld kunnen bemiddelen tussen de IGPverzekeraar en de christelijke zorgaanbieders, maar daarnaast ook kunnen optreden als vertegenwoordiger van deze aanbieders bij de andere verzekeraars, en omgekeerd ook als aannemer van de IGP-verzekeraar kunnen fungeren die de inkoop van zorg die de christelijke instellingen niet in huis hebben.^ Veel lijkt mogelijk, maar we moeten er wel op tijd mee beginnen, anders vissen we achter het net.

6. VORMKRITIEK

Er zijn gegronde redenen om aan de stelselwijziging en haar gereguleerde concurrentie te twijfelen. Ten diepste gaat het bij concurrentie om het 'met de voeten stemmen' van een min of meer rationele consument. In het nieuwe stelsel wordt dit marktgedrag gefundeerd op een nominale premie die zo'n 15% van de kosten beslaat. Dit betekent dat prijsprikkels aardig weggedeeld worden. Daar komt nog bij, dat de consument in de gezondheidszorg eerder emotioneel is dan rationeel. 'Bij iedere prijs hoort een kwaliteit', weet hij, en hij zal kiezen voor de duurste verzekeraar. Verzekeraars moeten daarom eerder voorkomen dat zij te goedkoop zijn dan te duur.

Er speelt meer, verzekeraars en artsen kunnen ook gewoonweg weigeren te concurreren. Zij kunnen fuseren, prijsafspraken maken, geheim samenspannen en ga maar door. De vindingrijkheid zal nog menige verrassing opleveren waarbij de commotie rond de invoering van Imigran verbleekt.^* Teneinde samenspanning tegen te gaan, moet de overheid een slagvaardig mededingingsbeleid voeren. De Wet Economisch Mededinging (WEM) uit de jaren vijftig biedt hiervoor het instrumentarium.^^ Deze wet is echter nog nooit slagvaardig toegepast, in geen enkele sector.^* 'Nederland - Overlegeconomie' noemen we dat.

Ook op het stelsel van normuitkeringen kan stevige kritiek uitgeoefend worden. Het is bekend, dat leeftijd, geslacht en regio de individuele ziektekosten onvoldoende verklaren. Teneinde risicoselectie te voorkomen is een fijnmaziger verdeelsleutel nodig.^' In plaats van nieuwe parameters toe te voegen, liet Simons onlangs, in strijd met zijn idee van ijkpunten, het regio-criterium vallen. Het lijkt er dus ernstig op, dat risicoselectie een blijvend probleem wordt, inherent aan een concurrerende verzekeringsmarkt. Er valt nog veel meer te zeggen, maar we haasten ons naar meer fundamentele kritiek.

7. INHOUDELIJKE KRITIEK

Als we verder afdalen, rijst de vraag of marktwerking in de gezondheidszorg wel wenselijk is. Kan een gemeenschapsgerichte gezondheidszorg opgemetseld worden met marktprocessen? Hier tekent zich een spanning af tussen eigen belang en algemeen belang. Adam Sn\ith kende in dit verband twee mechanismen, 'visible and invisible', namelijk sociale controle en concurrentie. Probleem van tegenwoordig is, dat de sociale controle slijt onder de voortgaande individualisering, '" en dat de concurrentie in een hoog gespecialiseerde samenleving er anders uit ziet dan in de tijd van Smith. Rooskleurig klinkt de gedachte aan doelmatige marktpartijen, die zinnig en zuinig omgaan met schaarse middelen. Maximale zorg tegen minimale kosten. Het is een inzicht, wijd verbreid zelfs, maar erg beperkt. Concurrentie heeft meerdere verschijningsvormen." We zagen reeds de onbalans in getalsverhoudingen, kennis en informatie. Voor een markteconoom met open vensters doemt dan een ander beeld op: diversificatie, marktontwikkeling, samenspanning, kartelafspraken, opportunistisch gedrag, kwakzalverij, toenemende ongelijkheid. Met professor Lambers vrezen we, dat "het verwijzen naar de markt is la] het verwijzen naar een gewenste, geïdealiseerde institutie, Ib] het onderschatten van de werking die de werkelijke institutie op de zorgverlening zal hebben"? ^

De marktprocessen gaan zich afspelen over de hoofden van degenen waar het eindelijk om begonnen is: hulpvragende patiënten. Van concurrentie kan veel goeds gezegd worden, maar niet, dat zij opkomt voor zwakken en weerlozen. Op de arbeidsmarkt hebben we toch ook geen concurrentie? De asymmetrische relatie tussen arts en patiënt vormt de basis van de gezondheidszorg, en geeft haar een ethische kleur, een normatieve inslag." Het probleem van een gemeenschapsgerichte benadering zoals Simons en Dunning die voorstaan is, dat een systeem ethiek gaat heersen over de medische ethiek.'* Het gevaar van een marktgerichte benadering zoals die in de praktijk gestalte krijgt, is ten diepste de vervanging van de ethische bescherming door de tucht van de markt, het recht van de sterkste, of 'survival of the fittest'. Het formuleren van randvoorwaarden en beschermende wetgeving heeft iets van het temmen van een leeuw.

8. EEN ALTERNATIEF STELSEL

Wat nu? Planning werkte niet, concurrentie vertrouwen we niet. Onze gedachten gaan uit naar een uitgeklede volksverzekering gestoeld op elementen uit Duitsland en Canada.'' Eén verzekering, één verzekeraar, geen concurrentie. Het verstrekkingenpakket wordt gezeefd op de manier van Dunning. Niet-noodzakelijke en niet-werkzame voorzieningen komen voor eigen rekening van de bevolking. Zij mogen particulier bijverzekerd worden, maar deze premie mag geen deel uit maken van de collectieve lastendruk. Verder kan besloten worden om peperdure voorzieningen met een beperkte doelgroep niet in de verzekering op te nemen. Dit zal echter spanningen geven. We zien dit in Canada. In het alternatieve stelsel ontvangen de artsen een honorarium dat gebaseerd is op het aantal verrichtingen. Het tarief luidt echter niet in guldens maar in punten. Jaarlijks wordt door de overheid vastgesteld wat de maximale omzet van iedere sector of beroepsgroep mag zijn. Uit dit geldbedrag en het aantal gedeclareerde punten volgt de waarde van een punt en het honorarium van de arts."" Op deze wijze wordt een gesloten einde systeem gecombineerd met een vergoedingensysteem waarbij de arts niet beloond wordt om weinig en te weinig te doen.'" Grote behandelverschillen kunnen tegengegaan worden, door bovengemiddelde verrichtingenaantallen een geringer aantal punten toe te kennen. Bijkomend voordeel is, dat dit alternatieve systeem nauwer aansluit bij het huidige stelsel dan de plannen van Simons.™ Dit stelsel zal daarom minder weerstanden oproepen.

We schetsten ons alternatief slechts in houtskool. "Veel moet nog uitgewerkt worden, maar er liggen aangrijpingspunten voor een stelsel dat rekening houdt met de aard der zorgverlening. De wit-gejaste verzekeraar verdwijnt uit het beeld. Het zal me benieuwen.

NOTEN

1. Naar de voorzitter ook commissie-Dekker genaamd. Wij houden het op commissie-SFG omdat prof. W. Dekker meerdere commissies op zijn naam heeft staan. Van de overige leden van deze commissie noemen we prof. A.J. Dunning, die later bekend is geworden met het rapport Kiezen en delen.

2. Minister L.C. Brinkman tijdens de installatie van de commissie-SFG, 25 augustus 1986. Deze toespraak is opgenomen in Bereidheid tot verandering, rapport van de commissie-SFG, p. 181.

3. Zicht, 1993/1. pp. 24-3\.

4. De discussie kent een viertal hoofdmomenten, met daaraan gekoppeld de volgende documenten: [1] Bereidheid tot verandering, rapport van de commissie-SFG, maart 1987; [2] Verandering verzekerd, politieke acceptatie van de voorstellen, maart 1990; [4] Werken aan zorgvernieuwing, Simons' bijgewerkte versie van het plan-Dekker, mei 1990; en [5] Weloverwogen verder, besluit van het kabinet om op voorzichtige wijze verder te gaan met het plan-Simons, juni 1992. Naast deze hoofddocumenten verschenen er, overeenkomstig goed gebruik in de gezondheidszorg, talrijke adviezen van betrokken instanties en belangengroepen. Het gaat om zo'n 25 gevraagde en een onbekend aantal ongevraagde adviezen, welke we in onze bespreking grotendeels laten rusten.

5. De verschillen tussen Dekker en Simons, die er zeker zijn maar die de kern van de vernieuwingen niet raken, laten we rusten. De veelheid van argumenten en details verhindert in de huidige discussie het juiste zicht op de koers.

6. In principe gaat het om een verplichte verzekering, die op grond van haar kenmerken evenwel geen (klassieke) volksverzekering is. De SGP heeft er voor gezorgd dat gewetensbezwaarden ontheffing kunnen krijgen.

7. Ministerie van WVC, Informatiebulletin zorgvernieuwing, nr 7, maart 1992, pp. 2-3.

8. De aanduidingen 'niet-erkend' en 'alternatief onderstrepen het verschil met de huidige situatie, en zijn niet bedoeld als stellingname in kwalitatief opzicht.

9. Hierbij kanttekenen we dat thuiszorg zeker ook zijn grenzen heeft en dat in sommige gevallen opname in het intramurale circuit beter is.

10. Commissie Keuzen in de zorg, eindrapport Kiezen en delen, november 1991. Dit rapport verwoordt naar mijn mening de ideologie van de stelselherziening. Via een brede maatschappelijke discussie wil de commissie-Dunning de bevolking aanzetten tot het maken van keuzen in de zorg, tot acceptatie van de stelselwijziging. Het bevreemdt daarom, dat Simons zo weinig met dit rapport doet. De rapporten Werken aan zorgvernieuwing en Kiezen en delen zijn beide besproken in de reeks Commentaren van het studiecentrum van de SGP.

11. Simons en Dunning verschillen van mening over de omvang van het verstrekkingenpakket. Simons houdt vol aan een pakket dat zo'n 95% van de huidige ziekenfonds- en AWBZ-pakketten omvat. Dunning stelt voor om deze pakketten te zeven ('trechteren') zodat er 85% overblijft zoals de commissie-SFG voorstelde, of nog minder. Het resterende deel valt volgens de commissie-Dunning onder de eigen verantwoordelijkheid van de burger, en kan op individuele basis aanvullend verzekerd worden.

12. Niemand kan van een verzekeraar verwachten dat hij een brandend huis verzekerd.

13. Zie het vorige artikel, rond noot 11.

14. Het probleem hiervan is, dat de overheid inkomenspolitiek gaat bedrijven via de gezondheidszorg. Dit kan grote weerstanden oproepen en de invoering van de nieuwe verzekering in de weg staan. Ook de volksverzekering van Hendriks is met inkomensgevolgen afgeschoten.

15. Zie het vorige artikel, paragraaf 3.

16. In een marktgerichte gezondheidszorg zullen de grenzen van toelaatbaar en ontoelaatbaar marktgedrag in mededingingsrechtelijke jurisprudentie uitgekristalliseerd worden. De praktijk in Amerika biedt talrijke voorbeelden op dit terrein. Voor een aantal van deze lessen uit Amerika verwijs ik naar mijn doctoraalscriptie Hernieuwde zorg, de economische doelmatigheid en de maatschappelijke bedding van hel zorgstelsel, Rotterdam 1991.

17. Het beeld is ontleend aan A. van Doorn, Op het grensgebied van religie en economie, de geldzucht als wortel van alle kwaad, afscheidscollege Vrije Universiteit, 1986.

een ontoereikende verdeelsleutel voor de norn\uitkeringen.

19. Bij het alternatieve invoeringstraject, de zogeheten 'Dubbel-Dekker variant', is dit probleem er niet. Tijdens dit traject worden de huidige financieringsvormen geheel omgevormd tot zorgverzekeraars alvorens zij gaan concurreren. Er vindt geen overheveling plaats naar de AWBZ.

20. Er schuilen meer problemen dan we kunnen bespreken. Eén ervan willen we echter nog noemen. Bij een vertraagde overheveling kan het gebeuren, dat functioneel verbonden zorgclusters voor een deel in het oude en voor een deel in het nieuwe stelsel bungelen. Dit kan merkwaardige concurrentiële en subsitutie-effecten geven.

21. Dit argument heeft een zekere geldigheid, de kostenstijging was groot. Over vergrijzingsreserves repte echter niemand.

22. Deze voorbeelden ontlenen we aan W.J. de Gooijer, 'Zorgstelsel: Landjepik en risk voor management en professionals', in: L. Boon (red.), Zorgvisies, prijs en kwaliteit: Dilemma's bij verpleeghuiszorg, zwakzinnigenzorg, thuiszorg, verzorgingstehuizen en psychiatrische zorg. Stichting Sympoz, Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 15, 1992.

23. De ervaring leert helaas dat ook christenen voor een tientje verschil naar OHRA gaan.

24. Ministerie van WVC, Zorg in getal 1992.

25. Johan Polder, 'Pro-life-makelaar in zorg kan bij elkaar brengen wat bij elkaar hoort'. Reformatorisch Dagblad, 22-10-92.

26. Het geneesmiddel Imigran wordt voorgeschreven bij migraine. Het kost ongeveer 60 gulden per spuit. Toen Imigran in 1992 op de Nederlandse markt werd geïntroduceerd, verdwenen de injecties van Sandoz, die zeker zo goed zijn, in andere landen nog steeds verkrijgbaar zijn, en maar 20 gulden kosten. Trouw, 10 - 3 - 93.

27. Als de grenzen tussen de lidstaten van de Europese Gemeenschap overschreden worden, is ook het Verdrag van Rome van toepassing (de artikelen 85 en 86). Dat zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren als het Belgische artsenoverschot zich op de Nederlandse markt gaat aanbieden, en de Nederlandse artsen de grenzen proberen te sluiten.

28. P.J. Uitermark, Economische mededinging en algemeen belang, proefschrift Rotterdam 1990.

29. De verzekeraars hoeven namelijk hun boekhouding maar op te slaan, om te zien wie mag blijven en wie weg gepromoveerd moet worden. De historie leert, dat risicoselectie zeer subtiel kan plaatsvinden.

30. Daarnaast wordt er aan getwijfeld of artsen elkaar wel echt corrigeren.

31. Zie bijvoorbeeld E. Haavi Morreim, Balancing act, The new medical ethics of medicine's new economics, Dordrecht 1991.

32. H.W. Lambers, 'Belangen en waarden', in P.H. Admiraal (red.). Van alle markten thuis, Rotterdam 1987.

33. S. Strijbos, Hel technische wereldbeeld, een wijsgerig onderzoek van het systeemdenken, proefschrift Amsterdam, 1988, en: S. Strijbos (red.). Nieuwe medische ethiek. Stichting voor Reformatorische Wijsbegeerte, Amsterdam 1985.

34. S. Strijbos, 'Kostenbeheersing in de gezondheidszorg en de verantwoordelijkheid van instellingen, een cultuurkritische analyse', in: Prof. Dr G.A. Lindeboom Instituut (red.). De grenzen bereikt, Over ethische vragen bij financiële begrenzing van de gezondheidszorg, Amsterdam 1991.

35. Voor een uitvoeriger analyse: Johan Polder, Beheersstructuren in de gezondheidszorg. Naar een gemengd zorgstelsel. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1992. 36. Een soortgelijk honoreringssysteem functioneert in Duitsland.

37. Voor de tegendraadse werking van prijsprikkels en alternatieve beloningsstructuren: E. Haavi Morreim, zie noot 31.

38. Het Bureau voor Economische Argumentatie heeft in haar advies aan Simons gewaarschuwd voor de grote afstand tussen de stelselwijziging en de huidige praktijk

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen