Digibron cookies

Voor optimale prestaties van de website gebruiken wij cookies. Overeenstemmig met de EU GDPR kunt u kiezen welke cookies u wilt toestaan.

Noodzakelijke en wettelijk toegestane cookies

Noodzakelijke en wettelijk toegestane cookies zijn verplicht om de basisfunctionaliteit van Digibron te kunnen gebruiken.

Optionele cookies

Onderstaande cookies zijn optioneel, maar verbeteren uw ervaring van Digibron.

Bekijk het origineel

Kansen voor keren

Bekijk het origineel

PDF Bekijken
+ Meer informatie
Print this document

Kansen voor keren

Keizersnede bij stuitligging: veiliger voor kind, meer risico voor moeder

9 minuten leestijd

Wat is de beste aanpak bij een kind in stuitligging: de vaginale geboorte of een keizersnede? Na jarenlange ervaring en onderzoek blijkt deze vraag nog altijd lastig te beantwoorden. Ook is er de nodige discussie over de mogelijkheid om de foetus in de normale hoofdligging te draaien.

Zo'n 3 tot 4 procent van de baby's ligt aan het einde van de zwangerschap met het hoofd naar boven in de baarmoeder en met de billetjes naar beneden, de zogenaamde stuitligging. Vroeg in de zwangerschap komt deze houding veel vaker voor: in de periode tussen de 20 en de 25 weken ligt ongeveer een derde van alle kinderen met het hoofd naar boven. Maar naarmate de zwangerschap vordert, draaien steeds meer kinderen met hun hoofd naar beneden. Acht weken voor de uitgerekende datum, bij 32 weken, ligt nog 10 tot 15 procent van de kinderen in stuitligging.

Uiteindelijk kan de ligging een volkomen stuit zijn, waarbij het kind in een kleermakershouding zit met de voeten naar beneden of onder de billen, of een onvolkomen stuit, waarbij de benen omhoog liggen tot naast het hoofd en de knieën gestrekt zijn. Wanneer één been gestrekt ligt en het andere gebogen, is er sprake een halfonvolkomen stuit.

Dat de stuitligging bij de vaginale geboorte meer risico oplevert voor het kind dan wanneer het gewoon met het hoofd naar beneden ligt, daarover zijn gynaecologen en verloskundigen het wel eens. Met name het laatste deel van de baring moet vlot verlopen, anders krijgt het kind zuurstof tekort. Ook is de kans op botbreuken of ander letsel groter. Maar of een stuitligging dus per definitie zou moeten leiden tot een keizersnede, daarover bestaat nog wel discussie.

In eerste instantie werd in Nederland geadviseerd om bij een stuitligging zo veel mogelijk vaginaal te bevallen. Dat beleid veranderde drastisch toen in 2000 uit een grote internationale studie bleek dat de keizersnee voor het kind veiliger is. "In twee maanden tijd steeg het aantal sectio's in deze gevallen van 50 naar 80 procent", zegt gynaecoloog Christine Rietberg. Eind oktober promoveerde ze aan de Universiteit Utrecht op haar onderzoek naar stuitbevalling in Nederland.

Keerzijde

De afgelopen jaren bleef het percentage "stuiten" dat via keizersnede ter wereld komt min of meer gelijk. "Daarvan is 50 tot 60 procent gepland. De rest betreft een spoedkeizersnede als een vaginale bevalling bij een stuitligging om een of andere reden niet gaat", aldus Rietberg. De kans op problemen rond de bevalling is dan ook reden om de geboorte van een kind in stuitligging altijd in het ziekenhuis te laten plaatshebben, onder leiding van een gynaecoloog.

Rietberg concludeerde uit een analyse van alle Nederlandse stuitbevallingen tussen 1995 en 2004 -in totaal 45.000- dat een keizersnede voor het kind veiliger is dan een vaginale bevalling. Na publicatie van de internationale studie in 2000 en de daaropvolgende toename van het aantal sectio's in Nederland blijkt de sterfte rond de geboorte van deze kinderen te zijn gedaald van 0,35 naar 0,18 procent. Concreet houdt dit in dat er 175 keizersneden extra zijn verricht om het leven van één kind te redden.

Toch raadt Rietberg zeker niet in alle gevallen een keizersnede aan. Er zitten namelijk twee kanten aan het verhaal. Voor het kind is een keizersnede veiliger, maar voor de moeder levert de operatie een groter risico op dan een vaginale bevalling, met name bij een volgende zwangerschap. Dit vanwege een grotere kans op ingroeien van de placenta of scheuren van het litteken in de baarmoeder tijdens de bevalling. Eens in de acht jaar zou een moeder aan dit soort complicaties overlijden.

Rietberg: "Ik wil niet spreken over kiezen tussen twee kwaden, maar het zijn wel degelijk twee kanten van het verhaal." De begeleidend gynaecoloog moet de situatie dan ook goed bekijken en met de patiënt bespreken, stelt ze. "Uiteindelijk moeten we samen tot een besluit komen. Als de moeder heel graag een keizersnede wil, moet je als gynaecoloog geen vaginale bevalling opdringen, want het is lastig baren met een vrouw die niet goed meewerkt. Maar ze moet wel weten van de keerzijde."

Veilig

Wanneer een kind aan het einde van de zwangerschap in stuit ligt, kan een poging worden ondernomen het kind te draaien, zodat het met het hoofd naar beneden komt te liggen. De bevalling kan dan gewoon thuis gebeuren onder leiding van een verloskundige of een huisarts.

Wanneer de regels in acht worden genomen, is het keren -in vaktermen versie genoemd- van een baby in stuitligging veilig. Toch zal de ingreep in 0,4 procent van de gevallen resulteren in een spoedkeizersnede. "Een enkele keer wordt het kind onwel, bijvoorbeeld doordat de navelstreng bekneld raakt. Die kans is klein, maar niet verwaarloosbaar", aldus Rietberg.

Hoe vaak een poging wordt ondernomen om een kind in stuitligging te keren, is volgens Rietberg niet bekend. "Het is niet terug te vinden in de registratie. Ik verwacht dat als we meer keren, het aantal stuiten zal dalen, maar ik kan dat niet hard maken." Of een versiepoging wordt ondernomen lijkt op dit moment vooral af te hangen van de gynaecologen in een ziekenhuis: sommigen doen het wel, anderen hebben de expertise niet in huis.

Ook de belangenvereniging voor verloskundigen, de KNOV, vermoedt dat het aantal kinderen dat in stuitligging ter wereld komt -en daarmee ook het aantal keizersneden- nog flink omlaag kan. Ze rekenen voor dat er, uitgaande van 4 procent onder 180.000 zwangere vrouwen, jaarlijks zo'n 7200 kinderen in stuit liggen. Uit onderzoek is bekend dat de slagingskans van uitwendig draaien op maximaal 50 procent ligt. Maar niet bij alle 7200 vrouwen zal een draaipoging verantwoord zijn, bijvoorbeeld door de ligging van de placenta of door aangeboren afwijkingen bij het kind. Maar, redeneert de KNOV, stel dat het in slechts een kwart van de gevallen lukt, dan daalt het aantal keizersneden nog met 1700. Die vrouwen kunnen bovendien bij een volgende zwangerschap gewoon thuis bevallen, wat dat na een keizersnee geen optie meer is.


Uitwendig draaien bij stuitligging

Wanneer een kind in stuit ligt, bestaat de mogelijkheid om het te draaien. De gynaecoloog, een assistent of een in het ziekenhuis werkzame verloskundige voert de versiepoging uit.

- De moeder ligt op een bed of onderzoekbank. Voor het draaien wordt een echo gemaakt om de ligging van het kind, de plaats van de placenta, de hoeveelheid vruchtwater en mogelijke aangeboren afwijkingen te onderzoeken. Ook beluistert de gynaecoloog of verloskundige met een CTG (cardiotocogram) de harttonen.

- Sommige ziekenhuizen dienen medicatie toe om de baarmoeder slapper te maken.

- De verloskundige of arts pakt het kind met twee handen vast. Eén hand pakt daarbij net boven het schaambeen de billen van het kind en probeert deze omhoog te drukken. De andere hand pakt aan de bovenkant van de buik het hoofd van het kind en probeert dit naar beneden te duwen. Op deze wijze duikelt de baby voorover totdat hij of zij met het hoofd naar beneden ligt.

- Een enkele keer, als het kind al wat in het bekken is ingedaald, drukt een assistent via de vagina de billen wat omhoog, om zo het draaien te vergemakkelijken.

- Na afloop wordt de ligging van het kind opnieuw met een echo gecontroleerd. Ook de conditie van het kind wordt weer vastgesteld aan de hand van de harttonen.


"Beste zorg voor moeder en kind"

"De verloskundigen zullen streven naar een vermindering van het aantal doorverwijzingen naar gynaecologen. Wanneer dit voornemen slaagt, zullen ze een bonus van één miljoen euro ontvangen", schreef de belangenvereniging voor gynaecologen NVOG onlangs. Navraag leert echter dat de verloskundigen bij hun zorg toch een ander doel voor ogen hebben.

Op 3 november laat de voorzitter van de NVOG, prof. dr. Jan Nijhuis, per brief weten dat de NVOG met "zorg en verontwaardiging" kennis heeft genomen van de overeenkomst die de vereniging voor verloskundigen, de KNOV, gesloten heeft met Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Met dit 'prestatiecontract' zouden de verloskundigen onder andere door het draaien van kinderen in stuitligging in eigen regie een vergoeding opstrijken van 1 miljoen euro per jaar.

Sjaak Toet, voorzitter van de KNOV, laat echter weten dat deze overeenkomst het gevolg is van het nieuwe zorgstelsel. "Sinds 1 januari 2006 krijgen we geen subsidie meer van het Rijk voor de ontwikkeling van ons kwaliteitsbeleid. Dat geld krijgen we nu via de zorgverzekeraars." Op dezelfde manier krijgt het Nederlands Huisartsen Genootschap het zogenaamde NHG-dubbeltje via ZN uitgekeerd.

De overeenkomst tussen de KNOV en ZN gaat dan ook niet over een bonus om zwangere vrouwen bij de gynaecoloog vandaan te houden, maar om financiering voor kwaliteitsbevordering, benadrukt Toet. "De zorgverzekeraars willen natuurlijk wel zicht hebben op de besteding daarvan. De afspraak is dan ook dat we de komende jaren richtlijnen ontwikkelen voor verloskundigen ontwikkelen, bijvoorbeeld voor niet vorderende ontsluiting tijdens de baring en voor het uitwendig draaien van een kind in stuitligging."

In zijn brief spreekt Nijhuis over "versie in de thuissituatie." Die formulering bevalt Toet helemaal niet. "Alsof verloskundigen thuis stuiten zouden keren. Daar is absoluut geen sprake van. Maar het wekt wel onrust onder zwangere vrouwen."

Wat de voorzitter van de KNOV verwondert, is dat Nijhuis nu over het contract valt, terwijl de overeenkomst dateert van maart 2006. "Wat hier precies de reden voor is, weten we niet", aldus Toet. De NVOG laat weten niet op de hoogte te zijn geweest van de overeenkomst en een en ander via de pers te hebben vernomen.

Niet alleen gynaecologen, ook verloskundigen kunnen in hun praktijk op een veilige wijze kinderen in een stuitligging keren, meent Toet. "Voor het keren in een verloskundigenpraktijk moet wel aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. Zo moet de verloskundige hiervoor zijn geschoold, moeten met een echo bepaalde risico's van tevoren worden uitgesloten en is het belangrijk goede afspraken te maken met de gynaecologen in het ziekenhuis." Ook moet het ziekenhuis goed en snel bereikbaar zijn vanuit de verloskundigenpraktijk. Dat laatste is vooral van belang als er een spoedkeizersnede moet worden uitgevoerd.

Mocht de poging om het kind te draaien niet lukken, dan zal de verloskundige de zwangere voor de geboorte gewoon naar de gynaecoloog doorverwijzen.

Nijhuis ziet echter niets in de suggestie dat een kind in stuitligging ook door een verloskundige kan worden gedraaid. In zijn brief stelt hij duidelijk dat deze handeling in de tweede lijn (het ziekenhuis, AB) thuishoort.

De voorzitter van de KNOV vindt het jammer dat de discussie met de NVOG via de pers verloopt. "We willen het gesprek over het uitwendig draaien en de criteria daarvoor graag samen met de NVOG voeren. Uiteindelijk staat voor ons allemaal een goede zorgverlening aan moeder en kind centraal."

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Bekijk de hele uitgave van Tuesday 14 November 2006

Reformatorisch Dagblad | 20 Pagina's

Kansen voor keren

Bekijk de hele uitgave van Tuesday 14 November 2006

Reformatorisch Dagblad | 20 Pagina's

PDF Bekijken