Als grenzen vervagen

medische beslissingen rondom het levenseinde

(9)

Morfine: verantwoord of onverantwoord?

Het was in het jaar 1799. In het Franse leger woedde de pest. Generaal Napoleon Bonaparte ontbood zijn lijfarts Desgenettes in zijn legertent. De generaal gaf aan Desgenettes de opdracht aan de pestlijders opium toe te dienen om aan hun lijden een einde aan te maken. Het korte antwoord van de lijfarts was: 'Mon devoir a moi, c'est de conserver (Het is mijn opdracht te sparen).' Napoleon antwoordde dat wat hij anderen aanraadde, ook voor zichzelf zou vra- gen. In plaats van de dappere lijfarts beëindigden anderen het leven van dertig pestlijdende soldaten met behulp van opium.

Het is tweehonderd jaar later. In een éénpersoonskamer van een stadsziekenhuis ligt meneer G., 70 jaar oud. Om het bed zitten zijn echtgenote en twee van zijn zonen. Meneer G. ligt sinds twee dagen aan een morfinepomp en is nu stervende. Er ligt een veelbewogen jaar achter hem. Vorig jaar werd darmkanker geconstateerd. Een operatie volgde. Hierna werd chemotherapie gegeven in verband met uitzaaiingen naar de lever Aanvankelijk was de internist hoopvol gestemd. De grootte van de tumoren verminderde aanzienlijk. Tot twee maanden geleden. Meneer G. kreeg meer last van buikpijn. Met een echo werden, in vergelijking met de vorige keer, grotere tumoren in de lever gezien. Omdat meneer G. reeds paracetamol gebruikte en hij in verband met maagklachten niet alle pijnstillers kon verdragen, schreef de internist morfine voor. Dit hielp gelukkig goed. Maar enkele weken later nam de pijn ondragelijke vormen aan. De huisarts veranderde de morfinetabletten in een morfinepleister. Hierop verminderde de pijn gelukkig aanzienlijk. Tot de buikpijn snel verhevigde! Gezien de moeizame thuissituatie achtte de huisarts een ziekenhuisopname noodzakelijk. In het ziekenhuis voelde ik bij het lichamelijk onderzoek in de buik een sterk vergrootte hobbelige lever, als gevolg van de uitzaaiingen. Aanwijzingen voor bijvoorbeeld een darmverstopping (obstipatie) waren er niet. Wel oogde meneer G. zeer verzwakt. Ter bestrijding van de pijn liet ik morfine via een pomp direct in de bloedbaan toedienen. Na enkele dosisverhogingen lukte het de pijn te onderdrukken.

Pijn

Van de patiënten met kanker ervaart zeker 55-70% pijn. Van pijn gaat vaak een grote dreiging uit. Pijn verzwaart het lijden. Het is zinvol de oorzaak op te sporen en na te gaan hoe de patiënt de pijn beleeft. Door gericht te vragen naar de ernst van de pijn blijkt dat veel patiënten, door onvoldoende kennis en aandacht van artsen en verpleegkundi­ gen, onderbehandeld worden. Tegenwoordig wordt pijn stapsgewijs bestreden. Meestal wordt begonnen met een 'gewone' pijnstiller. Hieraan worden zonodig andere medicijnen toegevoegd. Als de pijn nog niet voldoende onderdrukt is, kan een 'zware' pijnstiller worden gegeven: een opiaat.

Opium

Opium is afkomstig van het melksap van de plant Papaver somniferum. Reeds duizenden jaren wordt opium gebruikt als middel om de stemming te verbeteren, om diarree tegen te gaan, om de pijn te stillen en om in slaap te komen. Bij voorbeelden van huidige opiaten moeten we denken aan heroïne, morfine en codeïne. De structuur van morfine werd in het begin van de vorige eeuw bekend. Weer later werden synthetische opiaten ontwikkeld. Voorbeelden hiervan zijn methadon en fentanyl. Omdat morfine onder ons het meest bekend is, zal ik in het vervolg deze aanduiding gebruiken.

Angst voor morfine

Bij veel mensen heeft morfine een slechte naam. Zij zijn bang voor het gebruik van morfine. De lezers zullen dit wel herkennen. En nog steeds zijn ook veel artsen terughoudend in het voorschrijven van morfine. Waar komt deze angst en terughoudendheid vandaan? Het is algemeen bekend dat naast de pijnstillende werking van morfine ook bijwerkingen optreden. We moeten dan denken aan misselijkheid, braken en obstipatie, maar ook aan sufheid, verwardheid, verandering van de stemming en remming van de ademhaling. De laatste bijwerking kan tot levensverkorting leiden. Dat illustreert het bovenstaande praktijkvoorval van twee eeuwen geleden wel.

Maar is de angst voor het gebruik van morfine terecht? Ja... en nee. Ja, want óók in de huidige tijd dienen artsen morfine toe met het doel het leven van de patiënt te verkorten. Met dit medicijn kan de dood naar voren worden gehaald. En toch ook nee... want morfine is een effectief medicijn om de pijn te stillen of de kortademigheid te verminderen. Omdat deze klachten vaak voorkomen bij het naderende sterven, speelt morfine een centrale rol in de behandeling van terminale patiënten. Misschien vraagt u zich bezorgd af: 'Maar als morfine nu leidt tot levensverkorting, dan wordt hiermee toch een verkapte vorm van euthanasie in de hand gewerkt? ' Nee! Ik zou hier willen benadrukken dat we goed in het oog moeten houden waarom morfine gegeven wordt. De bedoeling van het behandelen met morfine is niet het doden van de patiënt, maar verzachting van het lijden! Als het voorschrijven van morfine zuiver gericht is om de pijn of de kortademigheid te verlichten, dan mogen we ook het onbedoelde neveneffect van een eventueel eerder overlijden accepteren. Degenen die wel eens te maken hebben gehad met een patiënt die lichamelijk lijdt, zullen het er over eens zijn dat, als de mogelijkheden er zijn, een medicus verzachtende middelen móet toedienen. Dat is zijn taak en dat mag hij als hulpverlener nooit nalaten. Oók niet vanuit de overweging dat een medicament mogelijk het leven verkort. Iemand laten lijden is onverantwoord.

Geen verslaving

We weten allemaal dat mensen die heroïne en methadon gebruiken in onze samenleving tot de groep van de verslaafden behoren. Het bezwaar van verslaving (ofwel psychische afhankelijkheid) wordt ook vaak aangedragen bij het gebruik van morfine. Toch vertonen patiënten die ter bestrijding van de pijn morfine gebruiken, slechts zeer zelden verslavingsgedrag. Ook treedt vrijwel geen gewenning op. Dat na verloop van tijd de dosering moet worden opgehoogd, komt meestal door toename van de pijn als gevolg van verergering van de ziekte. Verdwijnt echter de oorzaak van de pijn, dan verdwijnt ook de behoefte aan morfine. De dosering moet dan wel worden afgebouwd. Een opname in een afkickcentrum zal echter nooit nodig zijn.

Bijwerkingen

Morfine kan worden gegeven in de vorm van tabletten, drank, zetpillen of pleisters. Bij ernstige pijn, die niet of moeilijk onder controle is te krijgen, kan morfine via een pomp onderhuids of direct via de bloedbaan worden toegediend. Zoals genoemd heeft morfine helaas een aantal vervelende bijwerkingen. Belangrijk om te weten is dat de meeste bijwerkingen tijdelijk van aard zijn. Enkele dagen na het starten van morfine worden ze vaak minder. Is dit niet het geval, dan kunnen medicijnen bijgegeven worden om de bijwerkingen te bestrijden. Dit zal zeker nodig zijn voor obstipatie. Want morfine stopt niet alleen pijn, maar ook de darmen. Er moet een goed evenwicht worden gevonden tussen pijnstilling enerzijds en de bijwerkingen anderzijds. De dosering moet daarom per patiënt worden aangepast.

Alertheid

Samenvattend zou ik willen stellen dat morfine een effectief medicijn is. Omdat hierdoor veel lijden is te verzachten, mogen we erkentelijk zijn dat we dit middel hebben. Vanwege de bijwerkingen vraagt het omgaan met morfine wel om zorgvuldigheid. Toch is het beter niet te lang te wachten met het starten van morfine. Een patiënt met een wat sterker lichaam kan vaak beter de neveneffecten opvangen dan iemand die totaal verzwakt is. Belangrijk is dat u zich laat voorlichten door uw arts. Heeft u angst of argwaan, probeer dit in een gesprek aan te geven. Als het medisch verantwoord is, komen artsen meestal aan de wensen van de patiënt en familie tegemoet. Laat u duidelijk informeren waarom morfine wordt voorgeschreven. Tegen de pijn? Vanwege kortademigheid? En als morfine via een pomp wordt toegediend: waarom wordt de dosering opgehoogd? Is dat omdat de patiënt lijdt? Of toch om het leven te verkorten? Wees alert.

Na de artikelen over o.a. het nietreanimeerbeleid, het geven van antibiotica en kunstmatige beademing heb ik ook dit artikel over morfine onder het kopje 'grijs' geplaatst. Er leven immers vele vragen over morfine. En vaak terecht! Maar als morfine in de juiste dosering wordt voorgeschreven met als doel de pijn beheersbaar te maken of de kortademigheid te bestrijden, is het een verantwoord medicament. En zeker in handen van artsen bij wie het uitgangspunt van het medisch handelen is dat het leven niet beëindigd mag worden, maar wel eindigt.

Komt dat al van mijne zonden? Wel, maar Heere, de gezonden Hoeven die de medicijn? Waar past balsem dan bij pijn? Waar zal 't bloed van Uwen Zone Beter toch zijn krachten tonen. En behalen groter eer Dan in zo veretterd zeer?

Herman Witsius (1636-1708)

(wordt vervolgd)

Capelle aan den IJssel,

H.J. Agteresch

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen