Op veilige hoogte

Dagelijks zijn 3 tot 4 miljoen mensen in de lucht onderweg. Elke seconde vertrekt of landt er wel ergens een vliegtuig. Hoewel het in uitzonderlijke gevallen wel eens mis gaat, blijft het vliegtuig het veiligste middel van vervoer.
Getallen hierover zeggen misschien meer dan woorden. IATA, de internationale organisatie voor vliegtransport, becijfert dat in 2004 wereldwijd zon 20.000 vliegtuigen samen ruim 1,8 miljard reizigers vervoerden. Ondanks 428 slachtoffers bleek dat jaar het veiligste sinds de Tweede Wereldoorlog.
Vergelijk het maar met de cijfers van 1945: In dat jaar verongelukte vrijwel eenzelfde aantal passagiers, alleen reisden er toen maar 9 miljoen mensen met het vliegtuig. En vergelijk het ook maar met het jaarlijkse aantal slachtoffers in het verkeer in 2004, dat alleen al in Nederland met 881 meer dan het dubbele bedraagt.
De statistieken van IATA tonen duidelijk dat vliegen zelfs steeds veiliger wordt: drie keer zo veilig als in 2002 en vergeleken met 1996 zelfs zeven keer zo veilig. En dat terwijl het steeds maar drukker wordt in de lucht. Hoe is dat mogelijk?
Dr. ir. Max Mulder, als cockpit-expert verbonden aan de faculteit Lucht- en Ruimtevaarttechniek van de TU Delft: „Die vliegveiligheid komt echt niet zomaar uit de lucht vallen. Nergens gelden zoveel en zulke strenge veiligheidseisen als juist in de luchtvaart. De IATA, internationaal de belangrijkste luchtvaartorganisatie, bedenkt telkens weer nieuwe maatregelen om de ongevallencijfers nog lager te krijgen. Zo is recent een agressief programma aangekondigd om de ongevallencijfers voor het eind van dit jaar met 25 procent verder te verminderen. Dat bestaat onder andere uit het veelvuldig en onaangekondigd controleren van de staat van onderhoud van vliegtuigen. En dat helpt.

Computers in drievoud
Natuurlijk heeft vliegveiligheid ook alles te maken met het goed ontwerpen en bouwen van moderne vliegtuigen. „Dan gaat het speciaal om de betrouwbaarheid van alle onderdelen die ervoor zorgen dat het vliegtuig veilig kan opstijgen, vliegen en landen. Betrouwbare motoren en vleugels zijn van essentieel belang: hoe dichter je bij de stuurvlakken aan de vleugels komt, hoe kritischer het wordt, in vakjargon: safety critical.
Daarnaast gebruiken we de aanduiding mission critical voor de boordsystemen die zorgen voor een goede uitvoering van de geplande vlucht. Daaronder vallen navigatie- en communicatiesystemen. Natuurlijk ook belangrijk, maar verdwalen is nog niet hetzelfde als verongelukken. De eisen hieraan zijn dan ook minder streng dan aan de safety critical-onderdelen. De extreem hoge veiligheidseisen daarvoor zie je vertaald in het in drievoud aanleggen van de elektronische en hydraulische onderdelen van de vliegtuigbesturing. Ook de computers die daarvoor berekeningen uitvoeren en beslissingen nemen, zijn in drievoud uitgevoerd. Dat is niet voor niets, want in het verleden heeft iets simpels als een niet goed dichtgeschroefd raampje een keer tot het bijna neerstorten van een vliegtuig geleid.

Schoolkinderen
Toch vormen technische storingen niet de hoofdaanleiding voor luchtvaartongelukken. Mulder laat een tabel zien van belangrijkste oorzaken: „Het gaat hierop om de wereldwijde ongevallenstatistieken van 1994 tot 2004. We zien dat een op de zeven ongevallen is te wijten aan technische storingen. Datzelfde geldt ook voor barre weersomstandigheden. Maar de belangrijkste oorzaak van problemen staat onder aan de tabel: menselijke fouten: 62 procent wordt veroorzaakt door fouten van de bemanning. Daarbij moet nog 4 procent worden opgeteld, veroorzaakt door fouten van de Luchtverkeersleiding. Het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) meent dat de menselijke factor zelfs in 85 procent van de gevallen een rol speelt.
De Delftse onderzoeker haalt een vergeeld krantenknipsel tevoorschijn over de vliegramp op 2 juli 2002 bij Überlingen aan de Bodensee. Daarbij kwam een groot aantal schoolkinderen om. Onder de kop Tegenstrijdige orders oorzaak vliegramp bericht de krant dat een vliegtuigbotsing boven Zuid-Duitsland werd veroorzaakt doordat de Zwitserse luchtverkeersleider en de computer aan boord van het Russische toestel tegenstrijdige opdrachten gaven.
„Bij de botsing tussen de Toepolev-154 en een Boeing-757 vrachtvliegtuig van DHL kwamen 71 personen om het leven. Uit de geluidsbanden blijkt dat het TCAS-botsingsvermijdingssysteem aan boord van beide vliegtuigen als eerste ervoor waarschuwde dat de toestellen op ramkoers lagen. Het systeem gaf ongeveer 45 seconden voor het gesignaleerde kruispunt aan de DHL-piloten opdracht om te dalen en aan de Russen om te stijgen. Maar één seconde later kregen de Russische piloten ook een bevel om te dalen. Dat kwam van de Zwitserse luchtverkeersleider in Zürich. De Russische piloot reageerde eerst niet op het verzoek. Pas na een tweede commando van de verkeerstoren, 14 seconden later, gaf hij gehoor aan de opdracht. Dertig seconden later botsten de Russen op het andere vliegtuig, dat kennelijk de opdracht van het TCAS-systeem had opgevolgd. De piloten van de Boeing hebben geen contact gehad met de luchtverkeersleider, zo blijkt uit de opnamen.
Wijzend op een foto met de afgebroken staart van de Toepolev, legt Mulder uit dat dit ongeval hoogstwaarschijnlijk niet zou zijn gebeurd als de piloten van beide vliegtuigen zich aan de aanwijzingen van het TCAS-botsingsvermijdingssysteem hadden gehouden. „Misschien spelen bij dit ongeval ook cultuurverschillen een rol, waardoor de Russische bemanning, gezagsgetrouw, ervoor kiest de opdracht van een autoriteit, hier een Zwitserse verkeersleider, op te volgen.

Taalverwarring
„Dat was ook de les uit het ongeval bij Kuala Lumpur op 19 februari 1989. Een Boeing-747 vrachtvliegtuig van Flying Tigers krijgt van de verkeerstoren de opdracht om bij het inzetten van de landing een stuk lager te gaan vliegen. In het Engels klinkt door de koptelefoon van de piloot: Descend two four zero zero. (Daal 2400.) Deze bevestigt de opdracht met: OK, four zero zero. (Akkoord, 400.) Hij denkt namelijk gehoord te hebben: Descend to four zero zero. (Daal naar 400.) Achteraf een begrijpelijk misverstand, want in het Engels klinkt naar hetzelfde als twee. Als de bemanning daadwerkelijk de vlieghoogte op 400 voet instelt en het signaal dat waarschuwt als de vlieghoogte gevaarlijk laag wordt, negeert, volgt een crash, op 12 km van de landingsbaan. De vier bemanningsleden komen om. Zoals bij de meeste ongelukken, ligt de oorzaak in een combinatie van fouten en problemen.
De luchtvaartkenner wijst erop dat de steeds verder gaande automatisering de vlieger bevrijd heeft van veel routinewerk, „maar tegelijk hebben we hiermee een nieuw probleem geïntroduceerd, namelijk dat vliegers niet altijd meer van alles op de hoogte zijn. Pas als de boordcomputers er niet meer uit kunnen komen, wordt de piloot lastig gevallen. Dat werkt vervreemding in de hand.

Hoge en lage werkdruk
„Een menselijk probleem in de cockpit is ook dat de werkdruk zowel te laag als te hoog is. Want in 99 procent van de tijd is er weinig te doen, alleen af en toe wat routinezaken. De verveling slaat toe en de alertheid neemt af. Totdat zich ineens een onverwachte situatie voordoet, waarin direct gehandeld moet worden. Dat zon piekbelasting doorgaans niet tot paniek leidt, is grotendeels te danken aan de verplichte training in vliegsimulators, waarin allerlei vreemde en gevaarlijke situaties worden nagebootst.
Om menselijke misverstanden uit te schakelen, is het noodzakelijk om alle handelingen en afspraken met een bevestiging te controleren. We gebruiken daarvoor de slogan Check and Verify. Alles wat er gebeurt, moet worden gecontroleerd. Het klinkt heel flauw, maar je mag er nooit als vanzelfsprekend van uitgaan dat een opdracht door een collega daadwerkelijk is uitgevoerd. Dat gaat nog het beste als de cockpitbemanning juist niet een hecht team is dat veel heeft samengewerkt. Om die reden zullen grote vliegmaatschappijen cockpitbemanningen samenstellen uit personeel dat elkaar niet of nauwelijks kent.
Vroeger waren de vliegtuigen nog volledig mechanisch en werden ze met de hand bediend. Denk maar aan de boordwerktuigkundige, die tijdens de vlucht onder andere het peilglas voor de oliedruk constant in de gaten moest houden. Nu zien we steeds meer dat hydraulische en elektronische systemen aan boord met ingebouwde computerintelligentie het werk overnemen. Gezagvoerder en piloten zitten erbij en kijken ernaar. Multifunctionele kleurendisplays leveren elke gewenste informatie over de toestand in en om het toestel. Het werk wordt uiteindelijk niet veel meer dan het uitvoeren van de verplichte controles, het vaststellen van het vluchtplan en de communicatie met de verkeersleiding. Maar ook die taken kunnen worden geautomatiseerd.
Het gaat in de vliegtuigwereld dezelfde kant uit als met de liften. Wie kent de liftboy nog? Zonder de aanwezigheid van deze geüniformeerde man durfde je niet in zon ijzeren kooi te stappen. Diverse metrolijnen in Parijs, Lyon en Lille zijn inmiddels ook volledig geautomatiseerd; een bestuurder is er niet meer bij nodig.

Robots in de cockpit
„Ik denk dat we in de luchtvaart die kant ook steeds verder uit gaan. Toch zal, alleen al om psychologische redenen, de mens eindverantwoordelijk blijven voor het welzijn van de passagiers. Het maakt de boordcomputers niets uit of het vliegtuig wel of niet gaat crashen, maar de menselijke gezagvoerder wil samen met zijn mensen toch wel graag heelhuids op de plaats van bestemming landen.
Met een brede lach haalt dr. Mulder een futuristische cartoon tevoorschijn. Twee robuuste robots hebben plaatsgenomen achter de stuurknuppels. Zij zullen het vliegtuig zonder rustpauzes veilig naar de bestemming brengen. Rechts achter hen bevindt zich een kast achter een glazen ruit. Daarin is nog het silhouet van een gezagvoerder te ontwaren. Naast de kast hangt een hamer met daarboven de tekst: In noodgevallen de ruit inslaan.

Tenerife
„De problemen liggen doorgaans op het vlak van de menselijke communicatie. Ook gezagsverhoudingen kunnen een belangrijke rol spelen. Als voorbeeld noemt dr. ir. Max Mulder het drama op het vliegveld van Tenerife, waar op zondagmiddag 27 maart 1977 een Boeing 747 van de KLM met een soortgelijk toestel van PanAm in botsing kwam en beide vliegtuigen volledig uitbranden. Bij dit ongeluk, een van de ergste in de geschiedenis van de luchtvaart, kwamen 583 mensen het leven.
„Tenerife heeft ons geleerd dat de kwaliteit van het teamwork erg belangrijk is. De captain van het KLM-toestel, die mede door zijn brede ervaring veel gezag had, meende dat hij van de verkeerstoren clearance had voor een take-off. In meer alledaags Nederlands: hij dacht groen licht te hebben om te vertrekken. Twijfel daaraan werd door de piloten niet geuit. De captain zei het, dus...
Dit tragische ongeluk drukte ons met de neus op de noodzaak om de onderlinge communicatie, zowel in de cockpit als met de verkeersleiding, te verbeteren. Na Tenerife kwam er terecht veel meer aandacht voor menselijke factoren in de luchtvaart.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen