Euthanasiepraktijk in Nederland valt niet mee

Op 10 september jl. overhandigde de Commissie 'Onderzoek medische praktijk inzake Euthanasie' (de Commissie Remmelink) haar rapport 'Medische beslissingen rond het levenseinde' aan de Minister van Justitie en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Gezien de brede aandacht, die dit rapport heeft gekregen en de betekenis, die er ook in de politiek aan wordt gehecht — het begin november bekendgemaakte Kabinetsstandpunt inzake Euthanasie baseert zich erop — is zorgvuldige bestudering ervan van groot belang voor de voortgaande discussie over euthanasie. Als bijdrage aan deze discussie wil ik een aantal gegevens en conclusies uit dit rapport van kritisch commentaar voorzien.

Onthullend
Euthanasie komt in Nederland 'slechts' in 2300 gevallen per jaar voor. Dit was een centrale boodschap bij de presentatie van het rapport van de Commissie Remmelink. Deze opstelling van de commissie en de gunstige ontvangst, die dit in het algemeen in de media kreeg, geven op zichzelf al aan, hoezeer het denken over euthanasie de laatste jaren in ons land is veranderd. Tot voor zo'n 20 jaar geleden werd euthanasie algemeen gezien als een ethisch onaanvaardbare wijze van handelen en in de meeste landen is dat nog zo. Nu vindt men het aantal van 2300 gevallen per jaar meevallen. Deze reactie op de cijfers is op zichzelf al onthullend. Iemand uit Australië vertelde mij, dat daar geschokt is gereageerd op de publicatie van de belangrijkste gegevens uit het rapport.

Verschuiving
Bij de in het rapport genoemde aantallen gevallen van levensbeëindiging, al dan niet op verzoek van de patiënt, kan een aantal kritische kanttekeningen worden gemaakt. Bij het aantal van 2300 gevallen van euthanasie moeten in elk geval 400 gevallen van hulp bij zelfdoding en 1000 gevallen van levensbeëindiging zonder dat de patiënt daarom had verzocht, worden opgeteld. In totaal zijn dit 3700 gevallen. Dit is omstreeks 4% van het aantal sterfgevallen, waarbij een arts is betrokken.
Bij die 1000 gevallen van levensbeëindiging-niet-op-verzoek wordt opgemerkt, dat het veelal ging om situaties, waarbij de patiënt naar verwachting minder dan een week te leven had. Bestudering van de cijfers geeft echter aan dat:
— ongeveer een kwart van de patiënten in elk geval tot op zekere hoogte in staat was zijn of haar wil te uiten, maar dat de arts daaraan kennelijk geen aandacht had geschonken (dl. 2, p. 49),
— één op de vijf patiënten naar verwachting langer dan 1-4 weken te leven had,
— 8% van de patiënten volgens de artsen langer dan één maand te leven had.
Het is dan ook volstrekt onduidelijk, hoe het rapport levensbeëindiging van deze gehele groep van patiënten rechtvaardigt als een vorm van stervenshulp (dl. 1, p. 15). In de discussie over euthanasie (levens­beëindiging op verzoek) hebben de tegenstanders er altijd op gewezen, dat dit zou leiden tot aanvaarding van ongevraagde levensbeëindiging. Uit de stellingname in dit rapport blijkt, hoe terecht die waarschuwing is geweest. Deze aanvaarding van ongevraagde levensbeëindiging door een overheidscommissie betekent een zeer ingrijpende verschuiving in de discussie en meningsvorming over dit onderwerp.

Grijs gebied
Ook op andere punten rijzen vragen bij de interpretatie die het rapport geeft aan de verkregen uitkomsten. Het rapport geeft aan, dat in ongeveer de helft van het aantal sterfgevallen, waarbij een arts betrokken is, nl. bij ongeveer 49.000 patiënten, de behandelend arts op een gegeven moment een beslissing heeft genomen, waarbij hij ten minste rekening hield met de waarschijnlijkheid, dat daardoor het levenseinde werd bespoedigd (dl. 1, p. 14). In 22.500 van deze gevallen werd bij de patiënt pijn- en symptoombehandeling toegepast. In 36% van deze 22.500 gevallen, verklaarde de arts dat de pijnbehandeling het bewerken van de dood (mede) ten doel had. Hierbij gaat het dus om ± 8.100 patiënten. Uit het rapport valt niet op te maken, in hoeverre de pijnbehandeling inderdaad het levenseinde méér heeft versneld dan met het oog op de behandeling van de pijn zelf nodig was. Wel wordt meegedeeld, dat het hierbij voornamelijk ging om patiënten, die volgens de behandelend arts nog slechts enkele uren tot enkele dagen zouden hebben te leven. In hoeverre deze schattingen reëel zijn, of in hoeverre ze beïnvloed zijn door de wens van de arts, zijn handelen te rechtvaardigen en dus de levensverwachting (te) laag in te schatten, is moeilijk te zeggen. Wel kan geconstateerd worden, dat het hier op zijn zachtst gezegd gaat om een grijs gebied tussen terminale zorg en actieve levensbeëindiging.

In tegenspraak
Op dit punt spreekt het rapport zich bovendien tegen. Enerzijds bespreekt men deze gevallen van intensieve pijnbehandeling met als doel mede of zelfs uitdrukkelijk verkorting van het leven, onder 'Pijn- en symptoombestrijding' en niet onder 'Euthanasie', en kwalificeert men dit handelen als bekorting van het stervensproces. Anderzijds stelt men dat 'het bespoedigen van het overlijden niet als zodanig beoogd gevolg is van het medisch handelen' (dl. 1, p. 33), dat deze 'zorg voor een menswaardig levenseinde in de rechtspraak van de Hoge Raad is erkend, niet als een normaal medisch handelen van een arts, maar als een handelen in een rechtvaardigende noodtoestand...' (dl. 1, p. 29). Hoe is dit te rijmen? Moet worden aangenomen dat naast de 3700 gevallen van euthanasie/hulp bij zelfdoding/ongevraagde levensbeëindiging, er in nog eens 8.100 gevallen per jaar sprake is van een onhoudbare noodsituatie, waarbij de arts niets anders kan doen dan het leven bekorten door overmatige pijnbehandeling? Dit lijkt mij onwaarschijnlijk.

Te rooskleurig
Hierbij komt nog een ander probleem. De commissie deelt mee dat men bij het onderzoek is uitgegaan van de veronderstelling dat iedere patiënt een adequate behandeling en voldoende begeleiding krijgt (dl. 1, p. 29). Tegelijkertijd erkent men, dat in dit opzicht een grote verscheidenheid bestaat in de zorginstellingen, maar men constateert dat 'uit het onderzoek geen gegevens bekend zijn geworden over de mate waarin de behandeling en begeleiding van patiënten in de terminale fase onvoldoende, voldoende, dan wel optimaal is geweest' (dl. 1, p. 30). Evenwel, in de laatste aanbeveling stelt men dat kennis yan de stervensbegeleiding (adequate medische zorg ten behoeve van de stervende mens, waaronder goede pijnbehandeling) bij artsen onvoldoende aanwezig is.
Ik concludeer hieruit dat de commissie:
a) er geen duidelijk zicht op heeft in hoeverre de behandeling van ongeneeslijk zieke patiënten adequaat is geweest, noch in hoeverre er inderdaad geen alternatieven meer voorhanden waren in de gevallen waarin euthanasie of ongevraagde levensbeëindiging is toegepast;
b) niet kan zeggen hoe vaak in de genoemde gevallen feitelijk euthanasie is toegepast.
Op grond van de zojuist genoemde opmerkingen van de commissie zelf moet men wel veronderstellen, dat bij een deel van de genoemde groepen van patiënten in feite nog wel behandelingsalternatieven voorhanden waren en het leven van de patiënt dus ook volgens de eigen criteria ten onrechte is bekort. Hierover spreekt de commissie echter niet, en geeft aldus een te rooskleurig beeld.

Onduidelijk
Een soortgelijke redenering kan worden opgezet ten aanzien van het staken van behandelingen, waarbij de arts mede ten doel had het leven te bekorten. Dit gebeurde volgens het onderzoek in 25.000 gevallen per jaar. In 16% van deze gevallen (4000) was bespoediging van het levenseinde zelfs het uitdrukkelijke doel van de arts (dl. 2, p. 148). Het staken of achterwege laten van een behandeling kan goed medisch handelen zijn, al behoort naar mijn overtuiging de intentie daarbij niet het bekorten van het leven te zijn. Fundamenteel bij een beslissing een behandeling te staken of niet in te stellen, is de vraag naar de zorgplicht van de arts. Wanneer een bepaalde behandeling gerekend moet worden tot de zorgplicht van de arts en het nalaten ervan leidt tot de dood van de patiënt, dan is sprake van een vorm van euthanasie. Uit het rapport is onduidelijk of, en zo ja in hoeveel gevallen een behandeling werd gestaakt, al dan niet met de bedoeling het leven te bekorten, terwijl nog sprake was van een zorgplicht voor de arts. Bij het onderzoek is men er kennelijk van uitgegaan dat, wanneer een arts een behandeling heeft gestaakt, er inderdaad niet meer van een zorgplicht sprake was. Over de vraag of en in hoeverre dit terecht is geweest, verschaft het rapport geen enkele duidelijkheid.

Zorgvuldigheidseisen
Ten aanzien van de zorgvuldigheidseisen, die binnen de beroepsgroep en in de jurisprudentie zijn opgesteld, merkt de commissie zelf op: '... (artsen)... plegen deze vereisten in verschillende mate in acht te nemen' (dl. 1, p. 34). De ernstigste afwijking van de regels heeft betrekking op de meldingsplicht voor euthanasie. Driekwart van de huisartsen en tweederde van de specialisten gaf na uitvoering van euthanasie een verklaring van overlijden (natuurlijke dood) af. Dit in weerwil van het feit, dat dit juridisch gesproken 'valsheid in geschrifte' is, en dat de arts, die euthanasie toepast overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen praktisch geen risico loopt vervolgd te worden. Dit alles doet inderdaad vermoeden, dat die vereisten vaak niet (volledig) in acht zijn genomen.

Conclusie
Bij de presentatie van het rapport van de Commissie Remmelink werd benadrukt, dat de resultaten zouden aangeven, dat ten aanzien van de praktijk van euthanasie in Nederland de situatie geruststellend is. Deze conclusie is naar mijn overtuiging volstrekt ten onrechte. Niet alleen blijkt dat bij 3700 patiënten per jaar bewust het leven wordt beëindigd, al dan niet op verzoek, maar bovendien blijkt er een groot grijs gebied te zijn, waarbinnen de behandeling en bewuste levensverkorting van patiënten glijdend in elkaar overgaan. Samen met de kennelijk geringe bereidheid van de artsen hun handelen door justitie te laten toetsen, houdt dit een reëel gevaar in van willekeur in de behandeling van patiënten, m.n. in de laatste levensfase. De medische beroepsgroep dreigt meer en meer te gaan beslissen, wanneer een leven nog 'leefbaar' geacht moet worden. Een dergelijke willekeur, die betrekking heeft op beslissingen over leven en dood verdraagt zich niet met handhaving van de rechtsstaat en nog minder met de Heilige Schrift. Het handelen van iedere professie, ook de medische, dient binnen wettelijke kaders plaats te vinden en in principe te allen tijde door justitie toetsbaar te zijn.
Dit zal ook wel de bedoeling zijn van het Kabinet met zijn recente voorstel tot regeling van euthanasie. De wijze, waarop men dat wil doen, maakt naar mijn overtuiging de mogelijkheid van een zorgvuldige toetsing door Justitie zeer onwaarschijnlijk. In een volgend artikel hoop ik hierop nader in te gaan.
De lezing van het rapport van de Commissie Remmelink doet denken aan het Schriftwoord: 'Daar is een weg die iemand recht schijnt, maar het laatste van dien zijn wegen des doods'. (Spreuken 14 : 12).
Overigens dient een christelijk antwoord op dit rapport niet alleen een afwijzing te zijn van deze weg, maar ook het bieden van een alternatief in de vorm van een goede terminale zorg en stervensbegeleiding. Gelukkig wordt hieraan ook gewerkt.

De auteur is direkteur van het Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut, centrum voor medische ethiek te Ede. Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen