Polisdifferentiatie op ethische gronden

Op 17 september stuurde het kabinet een voorstel naar de Tweede Kamer voor een Zorgverzekeringswet die in 2006 zou moeten ingaan. Deze wet betekent het einde van het onderscheid tussen het ziekenfonds en de particuliere ziektekostenverzekering. De vraag is of deze verplichte standaardverzekering voor alle burgers ook ethisch omstreden onderdelen moet bevatten.

In een recent kamerdebat over de hoofdlijnen van de stelselherziening brachten SGP en CU de kwestie van de 'schone polis' onder de aandacht van de minister. Deze zegde toe daarover te zullen nadenken.' NPV-directeur Seldenrijk hield kort nadien een krachtig pleidooi voor een (zoals hij het noemde) 'levensbeschermende polis'." In dit artikel verkennen we de mogelijkheden voor polisdifferentiatie op ethische gronden. Duidelijk wordt dat bij een polis zonder euthanasie een addertje onder het gras ligt.

De nieuwe standaardverzekering

Verzekeraars krijgen vanaf 2006 de plicht iedereen die zich bij hen meldt voor een verzekering te accepteren: de acceptatieplicht. Omgekeerd geldt er aan de kant van de verzekerden een verzekeringsplicht, ledere Nederlander is straks verplicht zich te verzekeren tegen ziektekosten. Dit principe geldt nu alleen voor ziekenfondsverzekerden.

Uit de toezegging van de minister van VWS, gedaan tijdens het bovengenoemde debat, is duidelijk geworden dat in het nieuwe zorgstelsel ruimte zal blijven bestaan voor bepaalde gewetensbezwaren. Voor degenen die bezwaar hebben tegen het afsluiten van een ziekte­ kostenverzekering, zal er een oplossing gevonden worden die overeenkomt met de huidige ontheffingsmogelijkheid.

Onduidelijk is nog de vraag welke ethisch omstreden onderdelen in de standaardverzekering zullen worden opgenomen. Zelfs als het standaardpakket precies dezelfde onderdelen zal bevatten als het huidige ziekenfondspakket, is het nuttig deze vraag onder ogen te zien. Het feit dat de verzekeringsplicht wordt uitgebreid van 10 miljoen ziekenfondsverzekerden naar 16 miljoen Nederlanders, betekent immers een forse verbreding van de werkingssfeer van de verplichte ziektekostenverzekering.

Noodzaak van een standaardverzekering

Eén van de belangrijkste principes bij de nieuwe standaardverzekering is dat van de solidariteit. Door alle Nederlanders te verplichten zich te verzekeren en alle verzekeraars te verplichten iedereen te accepteren, is voor iedereen de toegang tot essentiële zorgvoorzieningen gewaarborgd. In bepaalde opzichten is deze stap opmerkelijk. Op allerlei terreinen kiest het huidige kabinet ervoor om collectieve arrangementen als de WAO en het prepensioen gedeeltelijk af te bouwen. Herstel

Drs. J.R.C. Janse REDACTIEEID VAN ZICHT

van de eigen verantwoordelijkheid wordt sterk benadrukt. De verzorgingsstaat is over haar hoogtepunt heen en wordt op een nieuwe, kleinere, leest geschoeid.

Het is in dit licht opvallend dat uitgerekend dit kabinet ervoor kiest het aantal verplicht tegen ziektekosten verzekerde burgers met 6 miljoen uit te breiden tot de gehele bevolking. De verzekering zal weliswaar worden uitgevoerd door private, concurrerende verzekeraars, die hun winsten mogen uitkeren aan aandeelhouders, maar dit laat onverlet dat de ver­ zekering die wordt uitgevoerd, geheel door de overheid wordt gedicteerd.

’Weinigen zullen principiële moeite hebben met het feit dat er inkomensondersteuning wordt verleend. Het is de menselijke ondeugd van het egoïsme die het noodzakelijk maakt dat de bijdragen voor dit nuttige doel worden afgedwongen.’

Het is waar dat de genoemde 6 miljoen particulier verzekerde burgers op dit moment vrijwel allen een verzekering hebben die grotendeels overeenkomt met het verplichte ziekenfondspakket. Praktisch lijkt er dus niet zoveel te veranderen. Desondanks valt niet te ontkomen aan de principiële conclusie dat omvang van de georganiseerde solidariteit vanaf 2006 als gevolg hiervan toeneemt.

De keuze voor een verplichte standaardverzekering is in veel opzichten te rechtvaardigen. Een gegarandeerde toegang tot essentiële zorgvoorzieningen is een belangrijke verworvenheid van de verzorgingsstaat. Als het voor de houdbaarheid van het stelsel op langere termijn nodig is om iedereen onder één regime te brengen, is dat een belangrijk argument.

Ethisch bezwaard èn solidair?

Aan collectief georganiseerde solidariteit kleeft altijd het nadeel dat het de particuliere verantwoorde­ lijkheid inperkt. Toch is er in dezen een verschil tussen de sociale zekerheid en de zorg. In het socialezekerheidsdomein heerst over het algemeen overeenstemming over de waarde van de voorziening. Weinigen zullen principiële moeite hebben met het feit dat er inkomensondersteuning wordt verleend. Het is de menselijke ondeugd van het egoïsme die het noodzakelijk maakt dat de bijdragen voor dit nuttige doel worden afgedwongen.

De discussie over polisdifferentiatie op ethische gronden maakt duidelijk dat in de zorg het nut van bepaalde voorzieningen sterk kan worden betwist. Aan deze bezwaren kan uiteraard voorbijgegaan worden door ook hier de solidariteit af te dwingen. Maar feitelijk is er dan geen sprake meer van solidariteit. Van Dale omschrijft dit begrip als het "bewustzijn van saamhorigheid en [de] bereidheid om de consequenties daarvan te dragen". Afgedwongen solidariteit in de sociale zekerheid staat reeds op gespannen voet met het tweede deel van deze definitie. Wanneer in de zorg bepaalde verrichtingen ethisch omstreden zijn, ontbreekt ook het "bewustzijn van saamhorigheid". Er is dan geen op geen enkele manier meer sprake van solidariteit.

Het bovenstaande geeft aan dat alle politieke stromingen zich zouden moeten afvragen of het wel redelijk is de georganiseerde solidariteit in de zorg uit te breiden met ethisch omstreden verrichtingen.

Keuzevrijheid in het nieuwe stelsel

Het nieuwe zorgstelsel biedt vanaf 2006 alle Nederlanders een identiek verzekerd pakket. Wie meer zorgkosten verzekerd wil hebben, kan daarvoor een aanvullende verzekering afsluiten. Dit systeem werkt nu reeds voor ziekenfondsverzekerden. De meeste van hen hebben hun tandartskosten aanvullend verzekerd. Over de inhoud van deze aanvullende verzekeringen, de acceptatievoorwaarden en de verschuldigde pre-

mie heeft de overheid vrijwel niets te zeggen.

Consumenten en verzekeraars ontmoeten ell'iaar op de verzelceringsmarkt en stemmen hun Iteuzes op elkaar af. Er is dus maximale keuzevrijheid, nauwelijks overheidsinmenging en geen (afgedwongen) solidariteit.

De langdurige, niet op genezing gerichte zorg voor ouderen, gehandicapten en mensen met een psychische aandoening blijft voorlopig in de AWBZ. Dit onderdeel van de zorg wordt aangeduid als het eerste compartiment. Het tweede compartiment is op dit moment gedefinieerd als het totaal van alle verstrekkingen die zijn opgenomen in het ziekenfondspakket, ook indien deze worden gefinancierd door particuliere verzekeraars. Vanaf 2006 vormt de nieuwe basisverzekering het tweede compartiment. Zowel voor het eerste als het tweede compartiment geldt dat de overheid iedereen hetzelfde verzekerde pakket aanbiedt en iedereen verplicht hieraan laat bijdragen. De aanvullende ziekenfondsverzekeringen worden tenslotte aangeduid als het derde compartiment.' Hier is volledige keuzevrijheid het parool. Niemand wordt verplicht bij te dragen aan voor hem ethisch bezwaarlijke verrichtingen.

Omdat de overheid praktisch geen zeggenschap heeft over de zorguitgaven in het derde compartiment, worden de daarmee samenhangende uitgaven door de Europese Unie niet tot de uitgaven van de overheid (in brede zin) gerekend. Dit betekent dat een verschuiving van uitgaven van het eerste of tweede compartiment naar het derde een vermindering van de overheidsuitgaven en dus een bezuiniging betekent. Het saldo van inkomsten en uitgaven van de overheid (EMU-saldo) verbetert hierdoor, ceteris paribus.

Omstreden onderdelen

In de discussie over polisdifferentiatie op ethische gronden, worden veelal drie omstreden verrichtingen genoemd: abortus, euthanasie en IVF.'' Het is nuttig te bezien hoe de vergoeding voor deze onderdelen in het huidige stelsel geregeld is.

Abortus

Abortus provocatus is in de discussie over polisdifferentiatie op ethische gronden feitelijk een vreemde eend in de bijt. Toen de Wet afbreking zwangerschap in 1984 in werking trad, maakten de christelijke partijen bezwaar tegen bekostiging vanuit het ziekenfonds. Een jaar later werd een compromis gevonden: abortus werd betaald uit de AWBZ. Dit is nog steeds de financieringsbron voor abortus.

Hoewel vrijwel alle middelen in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (het AFBZ, ofwel de 'AWBZ-kas') opgebracht worden door premies, geldt dit niet voor het bedrag waarmee abortus wordt gefinancierd. In de Wet fi­ nanciering volksverzekeringen is geregeld dat er jaarlijks vanuit de begroting van VWS een bijdrage wordt gestort in het AFBZ voor de subsidiëring van abortusklinieken. Zodoende kan volgehouden worden dat niemand verplicht premies betaalt waarmee abortus wordt gefinancierd. Uiteraard wordt de abortussubsidie gewoon uit de belastingopbrengsten betaald, zodat er praktisch weinig verschil is met bekostiging uit volksverzekeringspremies. Principieel kan uit deze financieringswijze echter worden afgeleid dat bekostiging uit premies niet wenselijk is, omdat daarmee solidariteit met voor sommigen ethisch bezwaarlijke handelingen wordt afgedwongen.

Omdat abortus vanuit het eerste compartiment wordt gefinancierd, en hierin geen verandering zal optreden, is deze behandeling niet vanzelf aan de orde in de discussie over het nieuwe zorgstelsel en eventuele polisdifferentiatie op ethische gronden. Dit neemt niet weg dat abortus wel betrokken moet worden bij de discussie, al was het maar vanwege de ontstaansgeschiedenis van de huidige financieringswijze.

Euthanasie

Hoewel euthanasie bepaald niet minder omstreden is dan abortus, is er bij deze handeling niet voor een afwijkende bekostiging gekozen. De (huis)arts die levensbeëindigend handelt of hulp bij zelfdoding biedt, ontvangt daarvoor een reguliere vergoeding. Bij zie-

kenfondspatiënten is deze begrepen in het vaste bedrag dat een huisarts per ingeschreven verzel< erde ontvangt. Wanneer een arts bij een euthanasieverzoek een formeel en onafhankelijk oordeel van een andere arts wil ontvangen, kan hij een beroep doen op Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN), De geconsulteerde arts kan dan een tarief in rekening brengen dat door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) is vastgesteld. De kosten worden eveneens betaald door de ziekenfondsen. Euthanasie is dus opgenomen in het tweede compartiment.

’Uiteraard wordt de abortussubsidie gewoon uit de belastingopbrengsten betaald, zodat er praktisch weinig verschil is met bekostiging uit volksverzekeringspremies.’

IVF

Reageerbuisbevruchting (in-vitrofertilisatie, IVF) wordt eveneens vergoed door de ziekenfondsen. In veel gevallen gaat deze behandeling gepaard met de vernietiging van restembryo's, waaraan principieel dezelfde bezwaren kleven als aan abortus. Per 1 januari 2004 is de vergoeding voor IVF beperkt. Om de bezuinigingstaakstelling uit het regeerakkoord te halen, heeft het kabinet besloten dat ziekenfondsverzekerden de eerste behandeling zelf moeten betalen. Uiteraard kunnen zij zich hiervoor aanvullend verzekeren. Hierdoor is vanaf dit jaar de eerste IVF-behandeling in het derde compartiment opgenomen. Niemand is dus verplicht aan deze verrichtingen bij te dragen. De tweede en volgende behandelingen zijn in het tweede compartiment gebleven.

In onderstaand schema zijn de drie compartimenten weergegeven, met daarin de hierboven genoemde verrichtingen abortus, euthanasie en IVF.

Polisdifferentiatie in 2006

Uiteraard moet de SGP er in de eerste plaats naar blijven streven verrichtingen die de toets van Gods Woord niet kunnen doorstaan, onmogelijk te maken. Het bepleiten daarvan is het goed recht van christelijke politiek. Waar andere politieke stromingen (net als de SGP) genderklinieken of embryo-experimenten op morele gronden willen verbieden, kan de SGP onder verwijzing naar haar uitgangspunten te allen tijde een verbod op bijvoorbeeld euthanasie blijven bepleiten. Zolang dat niet lukt, is het onwenselijk dat iemand verplicht wordt (of blijft) bij te dragen aan bepaalde ethisch omstreden verrichtingen. IVIet het oog op de stelselherziening in 2006 kan hier op twee manieren iets aan gedaan worden.

De eerste optie is een differentiatie in het basispakket. Dit betekent dat er niet één maar twee basispakketten komen, waarbij het alternatieve pakket geen vergoeding biedt voor euthanasie en IVF. Abortus zou dan vanuit de AWBZ overgeheveld kunnen worden naar het standaardpakket, waardoor verzekerden die kiezen voor het alternatieve pakket niet gedwongen worden hieraan bij te dragen.

Differentiatie in het basispakket ligt echter om een aantal redenen niet voor de hand. Het strookt niet met de filosofie van de stelselherziening, waarbij de keuzevrijheid in de aanvullende verzekering is geconcentreerd. Het vermindert verder de zo zeer gewenste transparantie op de verzekeringsmarkt, waarbij iedere verzekerde in één oogopslag moet kunnen zien bij welke verzekeraar hij voor zijn basispakket het goedkoopste uit is.

Een andere, beter begaanbare route, is die van de overheveling van de omstreden verrichtingen naar het derde compartiment c.q. de aanvullende verzekeringen. Het voordeel hiervan is dat de keuzevrijheid ten aanzien van de betreffende verrichtingen daar wordt geboden waar die volgens de stelselfilosofie thuishoort. Ook blijft de transparantie van de verzekeringsmarkt gehandhaafd. Last but not least levert het de overheid een interessante bezuiniging op.

Motieven

Bezien we de over te hevelen onderdelen nog eens afzonderlijk dan valt op dat IVF reeds gedeeltelijk is verwijderd uit het tweede compartiment. De formele motivatie' was vooral financieel van aard, maar dit neemt niet weg dat op grond van ethische en financiële redenen de overige IVF-behandelingen ook overgeheveld zouden kunnen worden.

Het schrappen van de vergoeding van euthanasie uit het tweede compartiment is minder eenvoudig. De vergoeding voor SCENartsen kan eenvoudig overgeheveld worden, omdat hiervoor een afzonderlijk tarief bestaat. Bij huisartsen bestaat nu nog een abonnementstarief voor ziekenfonsverzekerden, waardoor een euthanasieconsult niet onderscheiden kan worden van andere consulten. Het kabinet is echter met het oog op de stelselherziening voornemens een geheel of gedeeltelijk consulttarief in te voeren.'' Hierdoor wordt het eenvoudiger het euthanasieconsult over te hevelen.

Abortus zou vanuit het eerste compartiment verschoven kunnen worden naar het derde, met als motivatie dat de bijdrage aan deze verrichting dan niet meer voor elke burger verplicht is. Het feit dat dit met de stelselherziening niet zoveel te maken heeft, vormt geen verhindering voor deze maatregel. Verder kan erop gewezen worden dat na de verwijdering van de vergoeding voor anticonceptiva, sterilisatie en IVF uit het ziekenfondspakket het logisch is om ook de vergoeding van abortus uit de collectieve sfeer te halen. Al deze kosten zijn immers nauw verwant met persoonlijke keuzes rond het levensbegin en - einde en veel minder met ziekten, waardoor mensen voor de kosten zelf financieel verantwoordelijk gesteld kunnen worden. Dat men ervoor kiest deze lasten aanvullend te verzekeren doet daar niets aan af. Bovendien kan het feit dat anticonceptiva en sterilisaties zelf betaald moeten worden en abortus nog steeds vergoed wordt, tot een ongewenste stijging van het aantal abortussen leiden.

’Na de verwijdering van de vergoeding voor anticonceptiva, sterilisatie en IVF uit het ziekenfondspakket, is het logisch om ook de vergoeding van abortus uit de collectieve sfeer te halen. Al deze kosten zijn immers nauw verwant met persoonlijke keuzes rond het levensbegin en - einde en veel minder met ziekten.’

Premie-effecten

Uiteraard zullen de premies voor degenen die ervoor kiezen de hierboven genoemde zorgkosten aanvullend te verzekeren, toenemen. Afgezien van IVF gaat het echter om relatief lage kosten. Bij euthanasie zal zich na overheveling overigens een merkwaardig fenomeen voordoen. Wanneer een verzekeraar (Pro Life of DVZ bijv.) een aanvullende verzekering (of een alternatieve basispolis) aan-

biedt waarin euthanasie expliciet is uitgesloten van vergoeding, betekent dit in eerste instantie een lagere premie, omdat de euthanasieconsulten niet betaald behoeven te worden. Maar vervolgens moet deze verzekeraar er rekening mee houden dat zijn verzekerden in hun laatste levensjaar hogere kosten zullen hebben dan anderen in hun laatste levensjaar. Afzien van euthanasie betekent immers vrijwel automatisch hogere zorgkosten. Wanneer tegenstanders van euthanasie ervoor kiezen niet financieel bij te dragen aan de euthanasiekosten van de voorstanders, zorgt de verzekeringsmarkt ervoor dat die laatste groep op hun beurt niet meer (of minder) bijdraagt aan de zorgkosten van de tegenstanders. Dit zal per saldo leiden tot een hogere premie voor de tegenstanders van euthanasie.

’Wanneer tegenstanders van euthanasie ervoor kiezen niet financieel bij te dragen aan de euthanasiekosten van de voorstanders, zorgt de verzekeringsmarkt ervoor dat die laatste groep op hun beurt niet meer {of minder) bijdraagt aan de zorgkosten van de tegenstanders. Dit zal per saldo leiden tot een hogere premie voor de tegenstanders van euthanasie.

Het is goed om dit verlies aan solidariteit onder ogen te zien. In het euthanasiedebat is regelmatig de vrees geuit dat de samenleving na aanvaarding van het toen voorliggende wetsontwerp minder bereid zou zijn de hoge zorgkosten te betalen van degenen die euthanasie principieel afwijzen. Door de hierboven geschetste mechanismen treedt dit effect echter al vanzelf op. Twee relativeringen zijn hierbij op hun plaats. In de eerste plaats worden er in het laatste levensjaar ook veel kosten gemaakt in het eerste compartiment (AWBZ). Aan die kostenverdeling verandert in dit geval vrijwel niets. Verder moet dit premie-effect nu reeds optreden bij de particuliere polissen zoals die van Pro Life en DVZ. Het feit dat deze verzekeraars (voor hun ca. 40.000 verzekerden) nog steeds een betaalbare premie hanteren, is mogelijk een aanwijzing dat de kostenverschillen beperkt blijven.

Conclusie

De invoering van een brede basisverzekering voor de curatieve zorg in 2006 betekent een forse verbreding van de verplichte ziektekostenverzekering. Dit roept opnieuw de vraag op iedereen wel verplicht kan worden aan bepaalde ethisch omtreden verrichtingen bij te dragen. Er is alle aanleiding om te onderzoeken of abortus, euthanasie en IVF niet naar de aanvullende verzekering overgeheveld kunnen worden. Daarbij moet bezien worden of de solidariteit met verzekerden die niet kiezen voor euthanasie wel voldoende gewaarborgd blijft.

Noten

1. Tweede Kamer, Handelingen 2003-2004, nr. 67 (15 april 2004). De Kamer debatteerde over een brief van de minister van VWS (Tweede Kamer, 23619, nr. 21).

2. Reformatorisch Dagblad, 20 april 2004. D66-kamerlid Bakker maakte bezwaar tegen het begrip "schone polis" omdat dit een onvriendelijke aanduiding voor alle andere polissen impliceert. Het alternatief van Seldenrijk ontkomt echter ook niet aan dit bezwaar.

3. Hiertoe behoren ook de verstrekkingen die particuliere verzekeraars wel vergoeden en die niet zijn opgenomen in het basispakket van de ziekenfondswet.

4. Deze opsomming pretendeert geen volledigheid. Om praktische redenen beperken we ons in dit artikel tot deze drie verrichtingen

5 Staatscourant 29 december 2003, nr. 250

6. Zie het wetsvoorstel invoering no-claimteruggaaf, zoals dat op 22 maart 2004 naar de Kamer is gezonden. http: //www.minvws. nl/images/wet_no-claimteruggaaf_tcm 10-47598, pdf, pag. 7.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen