Langdurige zorg: thermometer van de beschaving

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), het troetelkind van de pleitbezorgers van de verzorgingsstaat, is ziek. De overheidsuitgaven aan de gezondheidszorg zijn enorm. Jaarlijks worden de ramingen van de overheid, zoals verwoord in coalitieakkoorden en begrotingen, met miljoenen overschreden. De solidariteit, de kurk waar de gezondheidszorg en met name de AWBZ op drijft, staat onder druk. We betalen meer voor de zorg dan we er in gezondheidswinst voor terug krijgen. En als we nu niet ingrijpen is over pakweg vijftien jaar alle groei van overheidsinkomsten nodig om de zorg te kunnen blijven financieren.1 Het is kortom nodig om de AWBZ eens grondig onder de loep te nemen. Want zonder onderzoek en diagnose, hoe pijnlijk ook, valt er geen goed behandelplan te maken.

Uitgavenbeheer
In 2008 kwam de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) met een advies, genaamd ‘Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg’, waar in de RVZ trachtte een beeld te schetsen van de uitgaven in de gezondheidszorg, de ontwikkeling ervan de mogelijkheden om deze te beheersen. Volgens dit rapport kost de zorg ons nu reeds tussen de 9,2 en 13,5% van ons bruto binnenlands product (BBP). Iedere raming van de overheid van uitgaven aan gezondheidszorg voor een bepaalde periode wordt overschreden. De zorguitgaven groeien en zullen dat ook de komende jaren blijven doen. Met name de ABWZ is onbetaalbaar geworden. Vooral de breedte van het pakket van aanspraken is hier de oorzaak van. De AWBZ was ooit bedoeld voor de echt onverzekerbare dure risico’s. Maar verreweg het grootste deel van de aanspraken uit de AWBZ kan deze naam niet dragen.

Herverkaveling
Daarin ligt, wat betreft de overheid, dan ook meteen de belangrijkste oplossing van het probleem van de houdbaarheid van de AWBZ. Zowel het eerder genoemde rapport van de RVZ als het rapport ‘Langdurige zorg verzekerd: over de toekomst van de AWBZ’ dat van de hand van de Sociaal Economische Raad in 2008 verscheen, wijzen de overheid erop dat de AWBZuitgaven voor een groot gedeelte voor rekening van aanspraken komen die oorspronkelijk niet onder de AWBZ zouden vallen. Beide rapporten pleiten dan ook voor herkaveling van de AWBZ. Nu iedere Nederlander verplicht is een basisverzekering af te sluiten en de gemeente verantwoordelijk is gemaakt voor de participatie van al haar burgers, lijkt de AWBZ niet meer nodig of slechts in een uitgeklede vorm. Functies als verpleging, verzorging en revalidatie zouden naar de Zorgverzekeringswet (ZVW) overgeheveld kunnen worden. Begeleiding en ondersteuning zouden voor rekening van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) kunnen komen. Naast deze herkaveling benadrukt de RVZ het belang van een verantwoord overgangstraject gedurende de herkaveling en in het algemeen meer doelmatigheid in de zorg.2 Deze doelmatigheid probeert de overheid al enige tijd te bereiken door de sector te plagen met een continue roep om verantwoording, door een voortdurend toezicht, weinig ruimte voor zelfregulering en een onrealistische gelijkheidsdrang. Wie de oplossingsrichtingen van de overheid en haar adviserende organen overziet, kan niet anders dan concluderen dat deze zich uitsluitend richten op een andere organisatie van de gezondheidszorg. Een dergelijke systeemwijziging op zich maakt de gezondheidszorg echter niet beter betaalbaar. Uiteraard, de herkaveling van de AWBZ zou gepaard moeten gaan met de nodige bezuinigingen en onze staatssecretaris heeft vooruitlopend hierop reeds een aantal pijnlijke strepen door een aantal AWBZaanspraken gehaald. En natuurlijk wil de Rijksoverheid zorgverzekeraars (via de ZWV) en gemeenten (via de WMO) verantwoordelijk maken voor de kostenbeheersing in beide sectoren. Maar voor zorgaanbieders en patiënten is het echter om het even of het geld uit de AWBZ komt, of - na de herkaveling - uit de WMO of de ZWV. Hun primaire zorg is dat het geld er komt.

Verbond tussen generaties
Mijns inziens zijn er dan ook meer en andere ingrepen nodig om de zorg betaalbaar te houden. De voorgestelde herkaveling van de AWBZ, het streven naar meer doelmatigheid en bezuinigen, zijn slechts vormen van symptoonbestrijding. Immers, de kwaal waarvan deze symptomen een uiting zijn, blijft onveranderd. Ouderen en zwakken blijven namelijk onverminderd een beroep doen op de gezondheidszorg. Voor een goede probleemanalyse moeten we terug naar de tijd waarin de AWBZ werd ingevoerd: de jaren zestig. In deze tijd werd namelijk de basis gelegd voor de huidige ‘samenleving’: een verzameling individuen die als van los zand zonder sociale cohesie grotendeels langs elkaar heenleven. Eeuwenlang was er in vrijwel iedere samenleving sprake van een intergenerationeel contract, wat inhoudt dat de jongere generatie solidair is met de oudere generatie. Dit intergenerationele contract - wat mijns inziens ook als een contract tussen gezonde en ongezonde groepen in de bevolking gelezen kan worden - is vanaf de jaren zestig onder zware druk komen te staan. In de eerste plaats vanwege de afnemende sociale cohesie. Daarnaast hebben ‘vergrijzing’ en ‘ontgroening’ de grotere last voor het naleven van het contract op een kleiner aantal schouders doen neerkomen. Als derde vraagt de naleving van het contract van deze kleine groep een zwaarder offer dan voor de jaren zestig. We noemen hier alleen de impact op het intergenerationele contract van het feit dat vrouwen tegenwoordig ook gemakkelijk een goed betaalde baan op de arbeidsmarkt kunnen krijgen en daartoe door de overheid ook aangezet worden. Dat het intergenerationele contract, dé spil in de onderlinge zorg voor elkaar, onder druk staat, wil niet zeggen dat het er niet meer is. In de loop van de tijd heeft het echter een andere invulling gekregen.

Voorheen werden de plichten uit het contract nagekomen door daadwerkelijke en praktische hulpverlening aan ouderen en zwakkeren in de samenleving, bijvoorbeeld binnen het driegeneratiehuishouden. In de loop van de tijd is de tegenpartij haar rechten niet meer zo praktisch verzilverd gaan zien, maar meer financieel. De jongere generatie heeft de uitvoering van het contract-tussen-de-generaties namelijk uitbesteed aan de overheid en via haar aan de zorgsector. De jonge generatie draagt echter nog altijd wel de financiële lasten van dit contract.

Nu echter blijkt dat de solidariteit van de jonge generatie met de oudere generatie (danwel de gezonde mensen met de zieken) eindig is,3 lijkt het eeuwenoude intergenerationele contract te gaan wankelen. De samenleving is rijp voor een maatschappelijk debat dat handelt over twee vragen.

Waarde van zorg voor zwakkeren
In de eerste plaats moeten we ons de vraag stellen wat de zorg voor ouderen en zwakkeren, want daar gaat het met name om in de AWBZ, ons waard is. Hoeveel van onze economische, maatschappelijke en sociale welvaart zijn we bereid in te leveren in ruil voor goede zorg voor de kwetsbare groepen in onze samenleving? Daarin besloten ligt de vraag hoeveel een oudere of een zieke ons waard is. De antwoorden op deze vragen bepalen de draagkracht en het draagvlak voor de solidariteit in de maatschappij en de mate waarin het intergenerationele contract in stand gehouden kan worden. Er vanuit gaande dat we inderdaad het intergenerationele contract op enige wijze in stand willen houden, dienen we ons vervolgens de vraag te stellen welke partijen in dit contract welke verantwoordelijkheden hebben. Deze vraag is van fundamenteel belang, omdat hier mijns inziens de oorzaak ligt van de ondergang van de AWBZ. Ooit was de AWBZ bedoeld als vangnet voor de uitzonderlijke en onverzekerbare risico’s. Inmiddels is de wet uitgegroeid tot een verzameling van aanspraken die mijns inziens niet voor rekening van de overheid behoren te liggen, zowel wat financiering als wat uitvoering betreft. Concreet: mij verbaast het niet dat de staatssecretaris de vergoeding van begeleiding van een oudere bij het boodschappen doen of een kind met autisme naar het zwembad heeft geschrapt uit het aansprakenpakket van de AWBZ. De jonge generatie heeft de uitvoering van het intergenerationele contract uitbesteed aan de overheid. De oude generatie durft als gevolg daarvan geen beroep meer te doen op de jonge generatie en wendt zich haast automatisch tot de overheid. De overheid heeft zich in haar bemoeizucht en controledrang maar al te graag deze rol laten aanmeten. Daarin heeft ze burgers eerst afhankelijk van haar gemaakt en probeert ze hen nu weer met alle macht van haar af te schudden…

Accent op persoonlijke verantwoordelijkheid
De oplossing van het probleem van de uitdijende en peperdure AWBZ ligt in een juiste rolverdeling in de samenleving. Het is niet primair de taak van de overheid om zorg te dragen voor ouderen en zwakken in de samenleving, maar van de gemeenschap. Burgers hebben in de eerste plaats hun eigen verantwoordelijkheid en direct daarna de verantwoordelijkheid voor het welzijn van de gemeenschap. De overheid dient een grote stap terug te doen om de ‘civil society’, het paradepaardje van premier Balkenende, de ruimte te geven. In mijn ogen behelst de ‘civil society’ niet alleen het praktisch zorgen voor elkaar als burgers, maar ook een financiële verantwoordelijkheid. Waarom zouden ouders wel een driewieler voor hun kind betalen, maar de kinderen enkele decennia later niet de rollator voor hun ouders? Wat betreft de gezondheidszorg is het verstandig ons nationale zorgstelsel niet te veel af te meten aan dat van de Verenigde Staten. Want op veel punten schiet het systeem van de gezondheidszorg daar danig te kort. Het punt waarop het stelsel in de VS echter wel als goed voorbeeld kan dienen, is het stimuleren van burgerschap, van persoonlijke verantwoordelijkheid voor de gemeenschap. Amerikanen worden door hun overheid niet beschouwd als producten van het overheidsbeleid, maar als ‘community builders’ en samenwerkingspartners. En met resultaat. De locale gemeenschap, kerken, bedrijven en andere partijen slaan de handen ineen om de zorg voor de zwakkeren in de samenleving te waarborgen, hetzij praktisch, hetzij financieel of beiden. Een overheid die haar burgers niet afhankelijk van haar maakt, is een overheid die wel degelijk goed voor haar burgers zorgt.

Slotsom
De toekomst van de AWBZ is alleen geborgd in een samenleving waarin burgers zelf verantwoordelijkheid dragen voor de basis van zorg, ondersteuning en begeleiding van haar zwakkere medeburgers. De overheid blijft dan alleen verantwoordelijk voor de echte onverzekerbare risico’s. Voor we echter zover zijn, zullen we het debat met elkaar en anderen aan moeten gaan. Een debat met een discussie over fundamentele zaken en soortgelijke keuzes. Het is het waard. De zorg voor onze ouderen en zwakkeren is de thermometer van onze beschaving. Simone de Beauvoir – een filosofe die we bepaald niet in alles zullen bijvallen - zei treffend: “Het niveau van de beschaving van een samenleving kun je afmeten aan de wijze waarop met ouderen wordt omgegaan.” En heeft het vijfde gebod in de Decaloog niet dezelfde strekking, wanneer het ons opdraagt onze ouders te eren, ook wanneer zij oud en zwak geworden zijn? Wanneer ouderen geen economische prestaties meer kunnen leveren, mogen ze niet als nutteloos aan de kant worden geschoven. Ouderen kunnen juist een bron van levenswijsheid voor jongeren zijn. De waarde daarvan is niet in geld uit te drukken.

Noten
1 Raad voor Volksgezondheid en zorg. 2008. Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg.

2 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. 2008. Beter zonder AWBZ?

3 Raad voor de Volksgezondheid. 2005. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen