+ Meer informatie

Minder hartdoden door trombolyse in ambulance

5 minuten leestijd

Wanneer patiënten met een hartinfarct reeds voor ziekenhuisopname behandeld worden met een anti-bloedstollingsmiddel (prehospitale trombolyse) wordt de uitbreiding van het infarct beperkt en verbetert de prognose op zowel korte als lange termijn aanzienlijk. Een uur eerder behandelen met trombolytica bij een acuut infarct leidt tot 15 minder sterfgevallen bij iedere 1000 behandelde patiënten.

Dat blijkt uit een onderzoek waarop de arts mevrouw E. W. M. Grijseels volgende week woensdag hoopt te promoveren aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Sinds 1988 doet Grijseels samen met de huisartsen en de ambulancedienst van de GGD Rotterdam onderzoek naar het behandelen van patiënten met een hartinfarct nog voordat deze in het ziekenhuis worden opgenomen. Het onderzoek werd bekend onder de naam Repair (REPerfusie bij Acute Infarcten in Rotterdam).

Tijdwinst

Het effect van een snelle behandeling wordt bepaald door onder andere het tijdsinterval tussen het begin van de klachten en het moment waarop met behandeling wordt begonnen. „De grootste reductie in sterfte wordt bereikt als de behandeling binnen een uur na het begin van de klachten plaatsvindt", zegt Grijssels. „Helaas gaat er vaak echter tijd verloren voordat met trombolytische behandeling begonnen kan worden. Een deel van deze behandelingsvertraging ligt bij de patiënt zelf. De helft van alle patiënten roept pas een halfuur of langer na het begin van de klachten medische hulp in".

De indicatie om bij een patiënt met een hartinfarct een anti-stollingsmiddel te geven wordt in Rotterdam gesteld door de huisarts dan wel door de ambulanceverpleegkundige van de GGD. Zij gebruiken daarvoor een korte vragenlijst, waarop de indicaties en de contra-indicaties voor toediening worden aangegeven. Daarnaast is de ambulance uitgerust met een klein draagbaar ECG-apparaat met een ingebouwd diaganostische computerprogramma. Daarmee kan ter plaatse de aanwezigheid van een groot hartinfarct worden vastgesteld.

Sinds 1988 werden 529 patiënten met een infarct in de ambulance behandeld met een trombolyticum, nog voor zij het ziekenhuis hadden bereikt. Om de tijdwinst te bepalen die behaald werd door toedienen van trombolytica voor opname in vergelijking met toediening tijdens ziekenhuis opname, werd een vergelijking gemaakt met een groep patiënten die vervoerd waren zonder dat er een indicatie was voor prehospitale behandeling, maar die op het moment van opname in het ziekenhuis dajirvoor wel in aanmerking kwamen. Deze controlegroep bestond uit 220 patiënten, merendeels ouderen of patiënten met een kleiner infarct. Bij de 529 patiënten die sinds 1988 al in de ambulance werden behandeld, bedroeg de tijdwinst 47 minuten.

Veilig en effectief

Het aantal complicaties tijdens het transport naar het ziekenhuis was laag. Slechts één patiënt overleed op weg naar het ziekenhuis. Vier patiënten werden succesvol gereanimeerd. Ernstige bloedingscomplicaties hebben zich niet voorgedaan. De prognose van de behandelde patiënten was goed. Totaal overfeed in de eerste 24 uur slechts 2 procent van de patiënten die in de ambulance behandeld waren.

Na 5 jaar was slechts 8 procent van de behandelde groep overleden. Grijseels noemt dit terugdringen van het aantal sterfgevallen een groot succes. Zeker als ze dit vergelijkt met andere studies in Europa en Amerika. In die studies werd al na 30 dagen nog een sterftepercentage gemeten van 9,7, 8 en 5,7 procent.

In haar Rotterdamse studie laat mevrouw Grijseels zien dat het van groot belang is dat patiënten met een hartinfarct nauwkeurig geïdentificeerd worden. „Dat is voor huisartsen veelal niet eenvoudig. Zij zien slechts enkele malen per jaar een patiënt met een hartinfarct. Vandaar dat we de ambulances hebben uitgerust met uiterst geavanceerde apparatuur waarmee de diagnose kan worden gesteld en met apparatuur om de trombolyse te kunnen starten", zegt ze.

In Rotterdam ging in 1992 ook het Prehospitale ECG Project (PEP) van start. Daarin wordt bestudeerd of het zinvol is patiënten met mogelijke hartklachten aan de fiand van het thuis vervaardigde ECG door de ambulancedienst thuis te laten in plaats van opname in een ziekenhuis. Grijseels ontwikkelde daarvoor een zogenaamde beslisregel. De eerste resultaten van dit onderzoek wijzen erop dat op deze wijze inderdaad het aantal opnames kan worden beperkt, zonder belangrijk risico voor de patiënten.

Platteland

Grijseels is van mening dat de gunstige resultaten die in Rotterdam met een snelle behandeling van patiënten met een hartinfarct worden bereikt te danken zijn aan een goede organisatie van de ambulancedienst, bekwame ambulanceverpleegkundigen en een goede sagienwerking met de huisartsen. „Introductie van prehospitale ECG-diagnostiek en trombolyse in de Nederlandse ambulancediensten kan dus worden aanbevolen", aldus mevrouw Grijseels.

Wanneer overal in Nederland, dus ook op het platteland, de ambulances bemand worden met goed opgeleide verpleegkundigen, dan hoeft de trombolysebehandeling niet beperkt te blijven tot de stedelijke gebieden. Grijseels verwacht in dit verband meer resultaat binnen de ambulancehulpverlening dan van de huisartsen.

In haar proefschrift beschrijft ze de resultaten van een onderzoek in de Schotse regio Grampian. Daar werkten huisartsen mee aan trombolytische therapie. Ondanks de gunstige resultaten was een groot deel van hen er weer mee gestopt. Als belangrijkste reden gaven zij op: gebrek aan kennis, moeite met het stellen van de diagnose (het interpreteren van het elektrocardiogram) en onvoldoende inzicht in de indicaties en contra-indicaties.

Recente richtlijnen van de British Heart Foundation bevelen aan binnen 90 minuten met trombolyse te beginnen. Uit een in The British Medical Journal van juni 1994 vermelde enquête onder 370 huisartsen in het landelijk gebied rond Plymouth blijkt dat slechts een zeer klein aantal van hen de behandeling werkelijk in praktijk brengt.

De meeste ondervraagde huisartsen bleken wel op de hoogte van het nut van de behandeling, maar een aantal vond dat het niet tot hun taak behoorde. Slechts 15 procent zei het werkelijk te doen. In werkelijkheid waren de getallen nog schokkender. Uit de dossiers van de ziekenhuizen in Plymouth bleek dat er maar één huisarts trombolyse had toegepast. In 29 procent van de gevallen was er acetylsalicylzuur (aspirine) gegeven.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.