Geen werking zonder bijwerking

Drs. A. C. van Grootheest, directeur van Lareb (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen), zit echter niet om voorbeelden verlegen. "Een van onze recente bevindingen is dat bupropion (Zyban), een middel om van het roken af te komen, bij mensen die vroeger epilepsie hebben gehad, een nieuwe aanval kan uitlokken. Een andere waarneming betreft het risico van het optreden van hartritmestoornissen door cisapride (Prepulsid), een middel dat soms wordt gebruikt bij zuigelingen die voeding teruggeven."

Lareb is blij met elke melding die artsen en apothekers doorgeven. Van Grootheest: "Het signaleren van een mogelijke bijwerking vraagt alertheid en creativiteit, een bepaalde antenne. Het is vaak niet zomaar duidelijk of het gaat om een mogelijke bijwerking van een geneesmiddel of om een symptoom dat hoort bij een ziektebeeld. En als patiënten meerdere medicijnen slikken, dan is het nog ingewikkelder. Wij vragen ook niet om harde bewijzen. Die kun je als individuele arts of apotheker niet leveren. Vermoedens zijn genoeg. Van vermoedens proberen wij feiten te maken door te kijken naar werkingsmechanismen en door meldingen uit verschillende bronnen met elkaar te combineren."

Lareb krijgt niet alleen meldingen van artsen en apothekers, maar heeft daarnaast de beschikking over gegevens uit databanken, uit de literatuur en van nationale meldingsinstanties uit andere landen. Openheid en doorzichtigheid is volgens Van Grootheest heel belangrijk. "Onze bevindingen sluizen we door naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Dat kan er in het uiterste geval toe leiden dat een middel van de markt wordt gehaald. Dat is bijvoorbeeld in veel landen gebeurd met cisapride. In ons land is het bij een waarschuwing gebleven. Het middel wordt, met de nodige voorzorgsmaatregelen, nog gebruikt bij zuigelingen in situaties waar geen andere therapie voorhanden is."

Onderzoeksfase

Fabrikanten doen tijdens de ontwikkelingsfase van een medicament uitgebreid onderzoek naar het effect van het middel. Daarnaast wordt bij dieren, gezonde proefpersonen, en in een latere fase ook bij patiënten, gekeken naar bijwerkingen. Zo worden, voordat een geneesmiddel op de markt wordt gebracht, neveneffecten in kaart gebracht. Ernstige neveneffecten leiden er soms toe dat een middel niet verder wordt ontwikkeld.

Het onderzoek naar bijwerkingen kent echter beperkingen. Er zijn relatief slechts kleine aantallen proefpersonen bij betrokken en ook nog gedurende een korte periode. Zwangeren, kinderen, ouderen en chronisch zieken, die middelen vaak lang gebruiken, doen niet mee. Dat vormt de verklaring voor het feit dat na toelating van medicamenten op de markt geregeld nieuwe bijwerkingen boven water komen. Soms zijn deze vrij onschuldig, maar in andere gevallen ook ernstiger van aard.

Zo meldt het dezer dagen uitgekomen jaarverslag van Lareb dat rofecoxib (Vioxx), een nieuwe pijnstiller bij artrose (gewrichtsslijtage), inmiddels ruim honderd meldingen van meer of minder ernstige bijwerkingen heeft opgeleverd. In een aantal gevallen zijn er zelfs patiënten overleden. Het ging vooral om ouderen met een hartkwaal die het middel in een relatief hoge dosering kregen voorgeschreven.

De helft van de bijwerkingen van geneesmiddelen is te wijten aan verkeerd en onoordeelkundig gebruik of een onjuist voorschrijfbeleid, aldus prof. dr. Y. A. Hekster, hoogleraar klinische farmacie, en verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud. "Het staken van een medicament kan even belangrijk zijn als ermee beginnen. Als artsen een geneesmiddel eenmaal voorschrijven, gaan collega's daar vaak mee door. Die structuur moet veel beter. In ontslagbrieven bijvoorbeeld zouden specialisten aan huisartsen altijd informatie moeten geven over de gewenste duur van de medicatie."

Bijwerkingen genereren voor patiënten leed en ongemak en voor de zorgsector onnodige kosten. Soms is ziekenhuisopname noodzakelijk. Wat te denken van de arts die met een enigszins cynische ondertoon schreef dat zijn hoogbejaarde patiënte "ondanks het stoppen van alle geneesmiddelen maar weinig opknapte."

Van Grootheest: "Niet alle fouten zijn verwijtbaar, maar veel zaken zijn, achteraf gezien, wel vermijdbaar. Daarom is goed overleg tussen artsen onderling en apothekers zeer belangrijk. Artsen en apothekers werken in ons land over het algemeen goed samen. Dat is in het buitenland wel eens anders."

Het is volgens Hekster belangrijk dat het systeem van spontaan melden "niet wordt verziekt door een enorme administratieve rompslomp. Er is een tekort aan menskracht. Concentreren op risicosituaties is daarom gewenst. Het is daarom goed de aandacht te richten op nieuwe geneesmiddelen met een hoge kans op bijwerkingen en op risicogroepen als kinderen, ouderen en chronisch zieken."

Dossiers

Lareb heeft geen inzage in de onderzoeksdossiers van de geneesmiddelenindustrie. Van Grootheest zou dit graag veranderd zien. "Alleen het College ter beoordeling van Geneesmiddelen krijgt inzage. Als Lareb vinden wij echter dat deze dossiers openbaar horen te zijn, voorzover het geen patentgevoelige informatie betreft. Zo ver zijn we nog niet, al gaat het gelukkig wel steeds meer die kant op."

Over het algemeen heeft Lareb goede contacten met de farmaceutische industrie. Ziet de branche de onafhankelijke onderzoekers van de stichting niet als een bedreiging? Van Grootheest: "Er is sprake van maximale toenadering met behoud van distantie. Concreet komt het erop neer, dat Lareb ernstige meldingen direct doorstuurt naar de fabrikant en dit gebeurt ook omgekeerd. De bedrijven zelf krijgen meldingen vaak binnen via artsenbezoekers.

Zo bezien lijkt er nauwelijks een vuiltje aan de lucht als het gaat om het opsporen van bijwerkingen. Toch bleek op het vorige week gehouden jubileumcongres van Lareb dat de relatie met de farmaceutische industrie nog altijd gevoelig is en dat de belangen vaak tegengesteld zijn. Dat bemoeilijkt de zo noodzakelijke openheid en doorzichtigheid. De industrie heeft als direct belang dat er winst moet worden gemaakt. Aandeelhouders moeten tevreden worden gesteld. Nieuws over schadelijke bijwerkingen van goed verkopende geneesmiddelen mist doorgaans zijn uitwerking op de beurskoersen niet.

Bijwerkingen vormen in die zin nog altijd een gevoelig onderwerp. In publicaties staan ze vaak helemaal achteraan vermeld, in haast obscure bewoordingen. "Dat doet denken aan een middeleeuws schilderij waarop de koning, de krijger en de heilige schitteren. De echte maatschappelijke waarheid is slechts zichtbaar aan de randen van het doek, waar het gewone volk zich ophoudt", aldus prof. dr. M. N. G. Dukes, een oude rot op het gebied van geneesmiddelenbeleid, jarenlang hoogleraar in Groningen, maar tegenwoordig consulent geneesmiddelenbeleid bij de Wereldbank in Washington.

Er is volgens Dukes door de jaren heen wel sprake van langzame vooruitgang. Nederland heeft volgens hem de wil om dit soort zaken aan te pakken. "Een zelfstandig en onafhankelijk Lareb biedt een antwoord op problemen waar nog veel landen mee worstelen." De contacten tussen nationale meldingsinstanties dienen volgens Dukes te worden verbeterd. Een belangrijk aandachtsgebied voor de toekomst vormen de alternatieve geneesmiddelen. "De groei in deze sector is enorm en er is sprake van belangrijke risico's."

"Datzelfde geldt voor de biofarmaceutica, producten van de biotechnologie", aldus prof. dr. H. Schellekens, lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en hoofd van het proefdierenlab van de Universiteit Utrecht. "De toxiciteit van deze producten kan enorm zijn, ondanks dat ze lichaamseigen zijn. Ze beïnvloeden tal van andere stoffen in het lichaam via vaak onbekende werkingsmechanismen. Soms zijn er geen diermodellen en het vinden van de juiste dosering is heel moeilijk. Vaak wordt er veel te hoog gedoseerd. Daarnaast is er het risico van langetermijneffecten en zijn zelfs effecten in volgende generaties niet uitgesloten."

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen