Digibron cookies

Voor optimale prestaties van de website gebruiken wij cookies. Overeenstemmig met de EU GDPR kunt u kiezen welke cookies u wilt toestaan.

Noodzakelijke en wettelijk toegestane cookies

Noodzakelijke en wettelijk toegestane cookies zijn verplicht om de basisfunctionaliteit van Digibron te kunnen gebruiken.

Optionele cookies

Onderstaande cookies zijn optioneel, maar verbeteren uw ervaring van Digibron.

Bekijk het origineel

Slecht cholesterol: hoe lager, hoe beter

Bekijk het origineel

PDF Bekijken
+ Meer informatie
Print this document

Slecht cholesterol: hoe lager, hoe beter

7 minuten leestijd

Hoe lager het slechte cholesterolgehalte (LDL), hoe beter. Dat lijkt het nieuwe motto bij de behandeling van hartpatiënten met behulp van hoge doses cholesterolremmers. De trend lijkt gezet met de verrassende uitkomsten van twee nieuwe onderzoeken die vorige week op het jaarlijkse congres van Amerikaanse cardiologen in New Orleans werden gepresenteerd.

"Prove-It" is de naam van de grootste en belangrijkste studie, uitgevoerd onder 4162 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen met acute hartproblemen. Zij kregen gedurende gemiddeld twee jaar naast de gebruikelijke medicijnen 40 mg pravastatine (merknaam Selektine) óf 80 milligram atorvastatine (merknaam Lipitor), het dubbele van de normaal gebruikelijke dosering voor cholesterolremmers.

Bij de patiënten uit de Lipitor-groep daalde het totale sterfterisico met 28 procent ten opzichte van de deelnemers in de Selektine-groep. Het gezamenlijke risico op hartinfarcten, dotteringrepen, bypassoperaties en aanvallen van angina pectoris daalde met 16 procent. Ten aanzien van beroertes trad geen risicovermindering op. Opmerkelijk was dat de gunstige effecten niet pas na maanden merkbaar waren, maar al tijdens de eerste dertig dagen na de start van de behandeling.

Het gemiddelde LDL-gehalte in de atorvastatinegroep lag op 1,60 millimol (mmol) per liter bloed tegen 2,46 mmol/liter in de pravastatinegroep. Ter vergelijking: de Amerikaanse streefwaarde ligt momenteel nog op 2,6 mmol/liter, de Nederlandse op 3,0 mmol/liter. De huidige Nederlandse norm ligt dus bijna twee keer zo hoog als de in Prove-It met behulp van een hoog gedoseerde cholesterolremmer bereikte waarde.

Aan de tweede studie, onder de naam "Reversal", deden ruim 500 patiënten mee waarvan bekend was dat ze leden aan kransslagadervernauwing. Zij kregen gedurende achttien maanden dezelfde cholesterolverlagers (statinen) in dezelfde dosering als in de Prove-It-studie. In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van de statinetoediening op de dikte van de vaatwand en daarmee naar de mate van aderverkalking (atherosclerose). Dat gebeurde met behulp van inwendig echo-onderzoek waarbij een katheter vanuit de lies werd ingebracht.

Uit het echo-onderzoek bleek dat de hoge dosering atorvastatine na achttien maanden leidde tot een afname van de vaatwanddikte met 0,4 procent. Bij de deelnemers die de lagere dosering pravastatine kregen, was sprake van een toename van de vaatwanddikte met 2,7 procent.

Grote verandering

De New England Journal of Medicine, een toonaangevend medisch tijdschrift van Amerikaanse bodem, publiceerde de uitkomsten van de Prove-It-studie vorige week in een speciale, snelle interneteditie, vergezeld van een commentaar. Commentator Eric Topol, vooraanstaand hartspecialist in de Cleveland Clinic, verwacht op grond van de resultaten binnen afzienbare tijd grote veranderingen in de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagende middelen. De uitkomsten van de Reversal-studie werden daags voor het congres in New Orleans gepubliceerd in de Journal of the American Medical Association (JAMA).

De onderzoekers die betrokken waren bij de Prove-It-studie waren verrast door de resultaten van hun onderzoek. Voor het farmaceutische bedrijf Bristol Myers Squib, fabrikant van pravastatine en financier van de peperdure studie, waren de druiven tamelijk zuur. Atorvastatine, het middel van concurrent Pfizer, bleek beter te werken, althans in de hogere dosering. Het onderzoek was opgezet in de stellige verwachting dat pravastatine, vanwege een gunstiger werkingsprofiel, ondanks de lagere dosering niet zou onderdoen voor atorvastatine. Dat bleek een misvatting.

De uitkomsten van Prove-It betekenen niet dat pravastatine minder goed werkt dan atorvastatine, stelt internist en cholesteroloog dr. Mieke Trip, werkzaam op de afdeling cardiologie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. "Het verschil zit vrijwel zeker in de gebruikte doseringen en de bijbehorende LDL-verlaging en niet in de gebruikte statines."

Andere factoren

Of het totale gunstige effect alleen op conto van de LDL-verlaging komt, valt echter nog te bezien. Opmerkelijk is dat de risicovermindering in de atorvastatinegroep al binnen dertig dagen na de start van de studie optrad. Een LDL-verlaging vertaalt zich pas na langere tijd in een lager risico voor de patiënt. Dat wijst er volgens Trip op dat mogelijk ook andere factoren een rol spelen.

Ze noemt in dat verband onder meer de invloed van statinen op het ontstekingseiwit CRP (C-reactief proteïne). CRP wordt vooral door de lever in grote hoeveelheden aangemaakt bij infecties, operaties en verwondingen. Dat bij hart- en vaatziekten het CRP-gehalte enigszins verhoogd is, heeft te maken met ontstekingsachtige processen in de verkalkte vaatwanden, zo is de veronderstelling. Statines zorgen voor een verlaging van het CRP-gehalte. Het lijkt erop dat ze op die manier tegelijk het ontstekingsachtige proces in de vaatwand remmen.

Of dat ook werkelijk zo is, is volgens Trip echter nog niet bewezen. "Er is in studies gekeken naar het effect van statines op het CRP en dan zie je inderdaad dat een CRP-daling leidt tot een daling van het risico op nieuwe hart- en vaatproblemen. In de Reversal-studie geeft het hooggedosee rde atorvastatine bijvoorbeeld een veel sterkere CRP-daling (36 procent) dan pravastatine (5 procent)."

Trip acht het niet onmogelijk dat het snelle effect van hooggedoseerde statinen te danken is aan de ontstekingsremmende werking. "We vermoeden dat een ontstekingsreactie in de vaatwand de atherosclerotische plaque op de vaatwand instabiel maakt. Dergelijke instabiele plaques kunnen makkelijker losraken in de bloedbaan en ineens een bloedvat blokkeren, met alle gevolgen van dien. Remming van het ontstekingsproces door statines vermindert mogelijk de kans op het losraken van plaques."

Nieuwe onderzoeken

Toch denkt Trip dat verlaging van het LDL-gehalte nog altijd de belangrijkste reden is voor de gunstiger resultaten van statines in hoge dosering. Wat de nieuwe streefwaarden moeten worden, zullen de resultaten van nieuwe onderzoeken moeten uitwijzen.

De internist uit het AMC wijst op enkele grote studies die momenteel in de pijpleiding zitten en waarvan de resultaten in 2005 en 2006 worden verwacht. In de TNT-studie (Treating to New Targets), waaraan 10.000 patiënten in veertien landen gedurende vijf jaar meedoen, wordt een dosering van atorvastatine 10 mg vergeleken met atorvastatine 80 mg. Ook patiënten uit het AMC doen mee aan dit onderzoek. De Britse Search-studie (12.000 patiënten) kijkt naar de effecten van een hoge en een lage dosering (80 en 20 mg) simvastatine (Zocor).

De uitkomsten van de Prove-It-studie hebben inmiddels tot gevolg dat Amerikaanse cardiologen al openlijk vraagtekens plaatsen bij hun eigen LDL-streefgetal van 2,6 mmol/liter. Ook in Nederland is er beweging. Trip: "We hebben nu al de neiging om de Nederlandse richtlijnen wat strakker te pakken en ruim onder de 3 mmol/liter te gaan zitten. Straks gaan we misschien wel voor waarden onder de 2 mmol/liter."

Trip noemt de uitkomsten van Prove-It indrukwekkend en van belang voor alle patiënten met hart- en vaatziekten of vernauwde hals-, been-, of nierslagaders. Hetzelfde geldt voor de groep met een verhoogd risico op hart- en vaataandoeningen: diabetespatiënten, rokers, mensen met een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte en personen met een verhoogde bloeddruk of combinaties daarvan.

Nog veel te vaak krijgen mensen niet de juiste behandeling, weet Trip. Ze noemt in dit verband niet alleen huisartsen, maar ook cardiologen en snijdt daarmee tevens in eigen vlees. "Veel patiënten die er wel voor in aanmerking komen, krijgen geen cholesterolremmers. Ook suikerpatiënten krijgen meestal geen statinen.

Met de veiligheid van de bekende cholesterolremmers zit het wel goed, aldus Trip. "Er zijn grote aantallen patiënten gedurende vele jaren behandeld zonder problemen." De veiligheid van hogere doseringen op de langere termijn zal echter nog moeten blijken.

KADER

Cholesterol

Het LDL-cholesterol (het slechte cholesterol) is een onderdeel van het totaal-cholesterol. Dit bestaat daarnaast uit het HDL (goede cholesterol) en de triglyceriden. Een normaal totaal-cholesterol bedraagt minder dan 5 millimol (mmol) per liter bloed. Het LDL moet lager zijn dan 3 mmol/liter, het HDL moet hoger zijn dan 1 mmol/liter en de triglyceriden moeten lager zijn dan 2 mmol/liter.

Meer informatie is te vinden op de volgende websites: www.bloedlink.nl/index.php?structure_id=729; www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Cholesterol&hfdstk=5; www.umcn.nl/patient/

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Bekijk de hele uitgave van dinsdag 16 maart 2004

Reformatorisch Dagblad | 18 Pagina's

Slecht cholesterol: hoe lager, hoe beter

Bekijk de hele uitgave van dinsdag 16 maart 2004

Reformatorisch Dagblad | 18 Pagina's

PDF Bekijken