Medisch-ethische problemen bij het levenseinde

(2)

Enkele klassieke medisch-ethische regels

Vanuit zijn verantwoordelijkheid heeft een predikant altijd de taak, bij het levenseinde enkele regels in acht te nemen waaraan hij het gedrag van doktoren en verpleegkundigen moet toetsen.

In de eerste plaats moet hij de arts blijven aanspreken op zijn verantwoordelijkheid. En die is dat hij levenshulp moet verlenen en nooit mag helpen om te sterven. In onze dagen rekenen vele artsen het ook tot hun taak om stervenshulp te verlenen, hetgeen we principieel moeten afwijzen. Aan ieder sterfbed van onze gemeenteleden, moeten artsen hiervan goed doordrongen zijn. Dit betekent niet dat we van de arts het onmogelijke vragen. Hij kan het leven ook niet geven, maar hij moet er wel voor vechten.

De tweede regel is dat we onze ogen niet mogen sluiten voor de majesteit van de dood. Daar waar de dood zijn intrede gaat doen moeten we dat ook niet ontkennen en het onmogelijke blijven vragen. Waar ontzag is voor de dood, daar past op een gegeven ogenblik een eerbiedig terugtreden zowel van de familie als van de verpleging, maar ook van de arts. De patiënt gaat naar zijn eeuwige bestemming en dan moeten we als medemensen onze plaats weten. En dat is nu net het verschrikkelijke van onze tijd dat dit gevoelen van de eeuwigheid totaal geweken is uit ons volksleven. Maar dit gaat onze gemeenten ook niet voorbij! En waar de eeuwigheid en het ontzag voor de God van leven en dood gaat wijken, dreigen twee grote gevaren.

Het ene gevaar is dat we de dood ontkennen en tot het laatste alles willen blijven doen om het leven te behouden. Dan is geen medische ingreep te dwaas om nog te proberen het leven te verlengen. Het geloof in de medische stand is dan zo groot dat we denken dat zij het leven kan geven. Doktoren worden zo gemaakt tot goden. Het andere gevaar is in onze tijd veel groter en dat is dat we de dood in eigen handen gaan nemen. Als dan de dood onafwendbaar is, dan bepaal ik zelf wel wanneer het einde daar is! Hier zitten we in de hedendaagse discussie over de euthanasie. De kern waar het om gaat is dat patiënt en arts elkaar herkennen in hun autonome denken. In dit denken is er maar plaats voor één recht en dat is het recht op zelfbeschikking. En met welke mooie en verhullende woorden dit ook wordt gepresenteerd, het betekent niet anders dan dat de mens zich plaatst op de stoel van God, en metterdaad zich tegen Zijn Schepper verheft.

De derde regel die een predikant bij het sterfbed in acht moet nemen is dat alles eraan gedaan mag worden om lijden te verzachten. Dit lijden verzachten is een oud principe dat alle eeuwen door heeft gegolden. Lijden in de stervensfase is lichamelijk lijden, psychisch en sociaal lijden, maar ook geestelijk. Het geestelijk lijden is soms heel groot, maar is er soms ook helemaal niet omdat de eeuwigheid niet drukt. Het psychisch en sociaal lijden zijn vaak nauw vervlochten met het lichamelijk lijden. Het beste medicijn, het goedkoopste ook en tegelijkertijd het meest ongebruikte is aandacht en nabijheid.

Er gewoon zijn confronteert de naastbestaanden zo geweldig met hun eigen machteloosheid dat zich deze uitdrukt in allerlei vormen van wegloopgedrag. Het 'niet kunnen opbrengen'. Wat vroeger gewoon was, is de mens van 1998 verleerd. Tegen het lichamelijk lijden geeft onze tijd ook vele mogelijkheden in de vorm van pijnbestrijding. Daar mogen we op zich blij mee zijn. Het brengt tegelijk nieuwe vragen met zich mee. Ik ga daar later nog even apart op in. Laten deze drie grondregels echter altijd onze leidraad zijn!

Euthanasie

Dit is een onderwerp waar al zoveel over geschreven is dat we er moe van worden. Euthanasie - zo omschrijven wij het nu - is levensbeëindiging op verzoek van de patiënt. Het gaat dan om het bewust stellen van daden door patiënt en arts. Het gaat hierbij om het doden van de patiënt, hoe rustig deze ook inslaapt. Euthanasie is de grote schaduwkant van de medische technologie. En laten we ook niet vergeten dat er een ontzaglijke omslag in het denken heeft plaatsgevonden! Die omslag betreft artsen en patiënten. En dat in de loop van nauwelijks twintig jaar! Het Godsbesef is geweken, het leven is niet meer dan het hiernamaals en de dood verschrikt niet meer.

Wanneer komt de euthanasievraag op tafel ? Als er sprake is van ondraaglijk of zinloos lijden. Van het grootste belang is hoe de vraag naar euthanasie wordt geïnterpreteerd. Steeds meer wetenschappers constateren dat vele verzoeken om te sterven bij nader onderzoek vragen zijn om hulp en om nabijheid. De praktijk heeft bewezen dat vele vragen om euthanasie wegebben als er weer voldoende aandacht is voor de patiënt. Daarbij komt nog dat nogal eens de patiënt onder druk van de familie tot dit verzoek komt. Niet de patiënt kan het dan niet meer aan, maar de familie is het moe. Nogal eens vindt er door druk van de familie levensbeeëindiging plaats zonder verzoek van de patiënt. Dit is in de strikte zin van het woord geen euthanasie ! We moeten bij ondraaglijk lijden altijd goed in het oog houden dat deze term meer zegt over de draagkracht van de patiënt en familie dan over de intensiteit van het lijden. En juist die draagkracht kan niet alleen door medicijnen maar ook door aandacht en nabijheid worden vergroot.

Versterven

Versterven is een oud woord. We komen het zelfs in de Bijbel tegen. In het bekende hoofdstuk Job 14 over de kortheid van het leven lezen we in vers 8 waar Job het beeld gebruikt van een afgehouwen boom: 'indien zijn wortel in de aarde veroudert en zijn stam in het stof versterft'. Versterven in deze betekenis betekent afsterven. Het woord geeft aan dat sterven een proces is dat zich voltrekt als water en voeding niet meer opgenomen kunnen worden. Een patiënt die stervende is wil op een gegeven ogenblik niet meer eten en drinken. Dit betekent dat de stervende gaat uitdrogen. Vooral het tekort aan vocht treedt dan op de voorgrond, veel meer dan het tekort aan voedingsstoffen. De vraag is hoe men daarmee moet omgaan. Moet je actief vocht blijven geven of gaan geven desnoods via een infuus of sonde? Deze discussie is de laatste tijd uitgebreid gevoerd in de media. De aanleiding was dat men in het Groningse verpleeghuis 't Blauwborgje bewust een patiënt zou hebben laten verdorsten. De term versterving viel. Vele pennen werden in beweging gebracht. Een golf van publicaties en visies volgde. Wie de discussie wat heeft gevolgd, merkt dat er rondom het begrip versterving een spraakverwarring is ontstaan. De een denkt bij versterven aan laten verhongeren en uitdrogen, de ander aan euthanasie, weer een ander aan levensbeëindiging zonder verzoek, terwijl er ook velen zeggen dat het bij versterving gaat om problemen die vallen binnen een stervensproces. Omdat versterving (zeg maar de stervende die uitdroogt) zo in de belangstelling staat, wil ik hier wat uitvoeriger op ingaan en proberen te laten zien waar het nu precies om gaat. We moeten de volgende twee dingen goed voor ogen houden:

1. Mensen die sterven, eten en drinken op een gegeven moment niet meen Met andere woorden: het niet eten en drinken is een fase die behoort bij het stervensproces.

2. Ongeneeslijk zieke mensen sterven niet omdat ze niet eten en drinken.

Wat gebeurt er als een terminale patiënt niet meer eet en drinkt? Dan treedt geleidelijk uitdroging op. Dit veroorzaakt moeheid, apathie, slaperigheid en verlaagd bewustzijn. De stervende wordt minder aanspreekbaar, keert meer in zichzelf. Wie bij zo'n stervende op bezoek komt, moet goed beseffen in welke toestand zo'n stervende verkeert. Laat uw woorden dan weinig en gewogen zijn. De patiënt is geneigd op hetgeen u zegt snel met ja te antwoorden. Wie op zo'n moment sterk inpraat op de stervende en een geringe bevestigende reaktie op zijn woorden krijgt, is al gauw geneigd om zijn eigen gedachten en gevoelens te projecteren in die van de stervende. Ik ben bang dat op deze manier patiënten nogal eens wat in de mond wordt gelegd, wat ze zelf nooit spontaan zouden hebben gezegd. Daarbij komt dat de apathie, moeheid en verlaagd bewustzijn de pijnprikkels die er eerst zo heftig waren, dempen. Dit alles maakt dat er een bepaalde mate van rust over de stervende komt. Als de patiënt er zo rustig bij ligt en bovendien op enkele emotionele vragen in een positieve zin ingaat, dan hebt u al snel te maken met een 'sterfbedbekering'. Wie zou het een stervende niet gunnen? Iedereen toch. Maar we moeten wel eerlijk met onszelf en de mens, ook de stervende omgaan.

Mijn stelling is dan ook dat wij ons vanuit het pastoraat niet indringend en activistisch moeten opstellen, wél betrokken. En die betrokkenheid moet daarin uitkomen dat we proberen te luisteren naar wat de patiënt vanuit zichzelf nog te zeggen heeft. Ik stel in zulke situaties dan ook veel meer open vragen. En vooral, laat het Woord spreken en vraag of het door Gods Geest Zijn kracht mag doen. Dit wilden we er tussendoor even opmerken. Bij uitdroging wordt dorst en een droge mond vaak als een zeer hinderlijke klacht ervaren.

Deze klachten kunnen meestal bevredigend worden verlicht door toedienen van kleine hoeveelheden vocht of door de mond vochtig te houden met blokjes ijs op vruchtensap-sticks. Dit zijn echter zulke kleine hoeveelheden dat het vochttekort in het lichaam er niet mee wordt opgeheven. Moet je nu zulke patiënten wel of niet een infuus of sonde geven om dat vochttekort aan te vullen? Zij die ja zeggen, zijn van mening dat de uitdroging van het lichaam erg belastend is en dus bestreden moet worden omdat dit het lijden verzacht. Zij die nee zeggen bestrijden dit en zijn van mening dat extra vochttoediening via infuus of sonde het lijden juist verzwaart. Enkele van hun argumenten zijn: het ongemak van een infuus, dat bovendien thuis niet kan worden aangebracht. Door het extra vocht toedienen neemt de kans op misselijkheid en braken toe, zeer hinderlijke klachten. Tegelijk zal de stervende vaker een urinaal en ondersteek nodig hebben, wat als groot ongemak wordt ervaren.

In de medische literatuur acht men bewezen dat de ernst van het uitgedroogd zijn bij een terminale patiënt geen relatie heeft met de mate van het dorstgevoel. Dit is een heel belangrijk gegeven! De anesthesioloog dr. W.L.H. Smelt concludeert in een artikel over deze problematiek het volgende: het geven van vocht per mond (eventueel met sonde) of infuus aan de uitgedroogde terminale patiënt is meer een symbolische en door emoties ingegeven handeling dan dat het een zinvolle (be)handeling is.

Dr. D. J. Bakker noemt het belangrijk bij vragen rondom versterving onderscheid te maken tussen wilsbekwamen en wilsonbekwamen. Als een patiënt nog goed aanspreekbaar is en hij weigert eten en drinken, kun je daardoor als verzorger in een ethisch conflict komen. Dan kun je proberen uit te leggen dat het goed is om te eten en te drinken maar als de patiënt het niet meer wil (te vermoeid, te ziek enz ), dan moet je je daarbij neerleggen. Ieder van ons kent deze situaties. Moeilijker is de situatie bij wilsonbekwamen, mensen die hun eigen wil niet kenbaar kunnen maken. Bij tijdelijk wilsonbekwamen is een dwanghandeling soms niet te vermijden. Bij permanent wilsonbekwamen (demente bejaarden en gehandicapten) ligt de zaak veel moeilijker. Over deze groep patiënten ging in het afgelopen jaar ook de discussie. Uitgangspunt moet zijn: vocht en voedsel blijven aanbieden op de gebruikelijke manier. Dit vraagt veel tijd, zorg en toewijding. Maar voorzichtig zijn met infuus of kunstmatige voeding. Als een patiënt al via de sonde gevoed wordt, dan moet men dat beleid voortzetten. De beoordeling van de 'kwaliteit van het leven' van de stervende mag op geen enkele wijze in de overwegingen een rol spelen. Tot zover dr. Bakker. Dit is een lijn waarin ik me goed kan vinden.

Hoe komt het nu dat de discussie over versterving zo hoog is opgelaaid? Hier zijn verschillende verklaringen voor De eerste is de begripsverwarring, waardoor veel langs elkaar is heengeschreven. De tweede is dat er echt gevallen zijn waar men bewust iemand heeft laten uitdrogen. Als derde en belangrijkste verklaring zie ik zelf dat versterving wordt gezien als een vorm van verwaarlozing van de patiënt. De verpleeghuizen hebben in de discussie aandacht gevraagd voor de personeelskrapte. En dit versterkt het vermoeden en de angst dat een stervende patiënt het gevaar loopt om verwaarloosd te worden in een verpleeghuis of verzorgingshuis. Ik hoop dat ik heb kunnen duidelijk maken dat we hier te doen hebben met een terrein waar zich vele medisch-ethische vragen voordoen. Als ik de lezers heb kunnen laten voelen dat het niet zo zwart - wit is als wel eens wordt voorgeschilderd, dan heb ik mijn doel bereikt.

Ik wil dit stuk over versterving afsluiten met een advies. Motiveer de naastbestaanden om rondom de stervende te staan en de zorg mee te dragen en dit niet alleen op de schouders te leggen van de verpleegsters en verzorgsters (of moet ik zeggen afschuiven). Mijn stellige overtuiging is dat de discussie over versterving niet was ontstaan als het zorgen voor elkaar vanuit de familiekring op de juiste wijze was ingevuld. Gods Woord zegt ons dat er een tijd zal komen dat de liefde van velen zal verkouden. Dit doet zich ook voelen in de zorg die familie opbrengt voor hun stervenden in hun midden. Het cement van de ware naastenliefde, die zich ook uit in de daad van zelfopoffering, is weggevallen in de levensverbanden tussen de generaties. En dit komt heel schrijnend naar voren aan vele sterfbedden!!

Beekbergen,

ds. A. Schreuder.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen