Aan elke transplantatie hangt een prijskaartje met vele nullen

Wie kennis neemt van de globale bedragen die gemoeid zijn met verschillende transplantaties kan zich voorstellen dat de overheid, ziekenfondsen en particuliere verzekeraars de ontwikkelingen met bezorgdheid gadeslaan. De prijs van een ,,tweedehandslever" komt op zo'n 200.000 gulden, exclusief voor- en na behandeling. Voor een niertransplantatie moet al gauw 100.000 gulden worden neergeteld (all-in) en ook de prijs van een ruilhart liegt er niet om: afhankelijk van voor- en nabehandeling ergens tussen de 80.000 en 200.000 gulden. En de aanvraag om te mogen beginnen met een experiment met alvleeskliertransplantaties ligt ook al op de burelen van het ministerie van Onderwijs. Binnen afzienbare tijd zal het zover zijn, dat vrijwel alle organen kunnen worden getransplanteerd, uitgezonderd de hersenen. De vraag dringt zich op of aan deze ontwikkelingen geen paal en perk moet worden gesteld. De kosten van de gezondheidszorg hebben reeds nu het astronomische bedrag van 32 miljard bereikt. Dat is bijna tien procent van het nationaal inkomen.

Mammoettanker
Prof. dr. H. J. J. Leenen, hoogleraar gezondheidsrecht, vergelijkt onze gezondheidszorg met een mammoettanker die bijna niet te stuiten is als hij eenmaal z'n vaart heeft. De (financiële) wal komt echter in zicht en het zal zaak zijn het schip stil te leggen voordat de wal het moet keren, met alle versplinterende gevolgen van dien.
De overheid heeft inmiddels adviezen gevraagd aan de Gezondheidsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Klemmende vragen wachten op beantwoording: er moeten grenzen worden gesteld aan de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. In de Tweede Kamer werd er bij de debatten over de begroting van Volksgezondheid reeds op gewezen, dat niet de centen en de medisch-technische mogelijkheden alléén die grenzen mogen bepalen. De vraag dient beantwoord te worden welke dure ingrepen nog toelaatbaarzijn en welke niet. Mogen miljoenen kostende medische ingrepen voor enkelen ten koste gaan van de zorg voor velen: bejaarden, gehandicapten en langdurig zieken? Wat is de prijs van een mensenleven?

De tijd dat de bomen tot in de wolken groeiden ligt definitief achter ons. Er zullen keuzes gemaakt moeten worden. Maar mogen daar dan vaak jonge patiënten die wachten op een nieuw hart of op een donorlever de dupe van worden? Ook staatssecretaris Van der Reijden onderkent dit probleem en wijst in zijn adviesaanvragen niet alleen op het financiële aspect: „Aan de grenzen van de zorg zal de vraag „wat nog toelaatbaar is" het ethische vraagstuk bij uitstek zijn'', zo schreef hij eind vorig jaar in een brief aan de Tweede Kamer. Als voorbeeld noemt de staatssecretaris ook de vraag of een behandeling moet worden voortgezet als er geen resultaat lijkt te zijn.

 
Vanaf het moment dat de Zuidafrikaanse chirurg dr. Christiaan Bamhard in Kaapstad in 1967 's werelds eerste harttransplantatie verrichtte op Louis Washansky, die met zijn nieuwe hart ruim twee weken heeft geleefd, zijn de ontwikkelingen verder gegaan. Al enkele weken later deed Bamhard een tweede, meer succesvolle poging. De 60-jarige tandarts Philip Blaiberg leefde twintig maanden met zijn nieuwe hart. De afstotingsverschijnselen bij transplantaties bleven voor de artsen (en patiënten) echter een groot probleem, totdat zo' n drie jaar geleden het nieuwe middel Cyclosporine A werd ontdekt. Dit medicijn kan afstotingsverschijnselen voorkomen, waardoor de kans op succes bij transplantaties van allerlei aard geweldig is gestegen.

In het ziekenfonds?
De nabehandeling in het ziekenhuis die aanvankelijk bij harttransplantaties drie maanden duurde is nu teruggebracht tot één maand. De Begeleidingscommissie hartchirurgie staat dan ook op het standpunt, dat de harttransplantatie nu ook in Nederiand uit het experimentele stadium kan worden gehaald, waarmee de ingreep automatisch in het ziekenfondspakket terecht komt. De staatssecretaris heeft de boot echter voodopig nog afgehouden. Vorig jaar september verklaarde hij dat harttransplantaties niet door het ziekenfonds kunnen worden vergoed, ook niet als de operaties in Nederland zouden kunnen worden verricht. Drie Brabantse hartpatiënten gelukte het vorig jaar echter toch om de kosten van behandeling in het buitenland vergoed te krijgen en wel via de Sociale dienst.
Willem Bavinck uit Tilburg was de eerste patiënt die in Londen een nieuw hart kreeg. De operatie kon plaatsvinden doordat hij van de bijstand een gedekte cheque ter waarde van ongeveer honderdduizend gulden meekreeg. Weldra maakten nog twee andere patiënten van deze uitlaatklep gebruik, een ontwikkeling die op het departement van Sociale zaken met lede ogen werd gadegeslagen.
Er bestaat volgens topfiguren uit het ziekenfondswezen een toenemende neiging van medici om transplantaties het predikaat ,,experimenteel" te ontnemen en het als, ,,gangbaar medisch handelen" te bestempelen. Oorzaak daarvan zijn de opdrogende geldstromen uit het onderwijsbudget naar de onderzoekscentra van de universiteiten. Wordt de ingreep echter aangemerkt als gangbaar medisch handelen dan mag aanspraak worden gemaakt op vergoeding door het ziekenfonds, zodat de geldkraan weer kan worden opengezet. Volgens staatssecretaris Van der Reijden zit de levertransplantatie terecht nog in het experimentele stadium, maar de tot nu toe geboekte resultaten geven hem aanleiding om een beperkte invoering in Nederland te overwegen. De Gezondheidsraad adviseerde begin dit jaar in een interim-advies eveneens om de levertransplantaties in het Academisch ziekenhuis te Groningen voorlopig te laten doorgaan.

Wie mag?
Wat de harttransplantaties betreft zit de bewindsman op een andere lijn. Nog vorigjaar verklaarde hij tijdens het begrotingsdebat van Volksgezondheid, dat,,initiatieven om deze verrichting ook in Nederland te introduceren niet moeten worden aangewakkerd''. Dit omdat het hier gaat om grote financiële inspanningen ten behoeve van weinig patiënten.
Het is echter de vraag of de staatssecretaris zijn voorzichtig afwijzende houding vol zal kunnen houden. De academische ziekenhuizen van Leiden, Rotterdam, Groningen, Utrechten het Anthonius ziekenhuis in het Stichtse, staan te trappelen om met de ingreep te beginnen. De verschillende instellingen staan uiteraard elk op het standpunt dat hun ziekenhuis het beste kan worden uitgekozen. Toewijzing van een dergelijke specialistische ingreep geldt als een grote eer en een tweede, niet onbelangrijk aspect, vormen de financiën. Wie met zo' n experiment is belast mag financiële eisen stellen en krijgt makkelijker toegang tot de geldstroom.

Kostbare apparatuur
Het blad,,Inzet" van de Vereniging van Nederiandse ziekenfondsen (VNZ) vermeldt echter in het aprilnummervanvorigjaardat het niet alleen de bijzondere medische ingrepen zijn die als een zwaard van Damocles boven de ziekenfondsbudgetten hangen. Het blad noemt ook de steeds ingewikkelder en kostbaarder diagnostische apparatuur die moet worden aangeschaft: de computertomograaf (CT-scanner), de NMR (Nuclear magnetic resonance scanner), enz. Maar ook de groei van de gezondheidszorg in het algemeen is bijzonder groot. De kostenstijging doet zich voornamelij k voor in de ziekenhuizen, waar tweederde van het totale budget wordt opgesoupeerd. Van 1976 tot 1980 steeg het aantal röntgenologische verrichtingen met 17 procent, het laboratorium-onderzoek met 50 procent, de fysiotherapie met 31 procent en het functie-onderzoek met 13 procent. Het aantal opgenomen patiënten steeg in deze periode echter slechts met zes procent. De vraag wordt opgeworpen of al deze klinische verrichtingen de gezondheid van de bevolking wel zo ten goede zijn gekomen. Het sterftecijfer is althans niet of nauwelijks gedaald. Volgens deskundigen zijn we met onze zorg dan ook al duidelijk over de grens heen. De overconsumptie van geneesmiddelen en ingrijpende onderzoeken leiden in sommige gevallen weer tot nieuwe kwalen: de iatrogene ziekten.

Medische noodzaak
De voorzitter van het Kontaktorgaan van landelijke ziektenkostenverzekeraars (KLOZ), de heer W.C. Gorissen, onderschrijft de noodzaak om grenzen te stellen aan het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen. Hij wil die grens echter niet leggen bij dure orgaantransplantaties (afgezien van de vraag of die bijbels verantwoord zijn), maar bij het begrip,,medische noodzaak". Allerlei oneigenlijke zaken als sterilisaties, anti-conceptiva, abortussen en schoonheidsoperaties dienen uit het pakket te worden verwijderd. Volgens de KLOZvoorzitter dienen zowel in de particuliere sector als in het ziekenfonds verrichtingen slechts te worden vergoed wanneer ze medisch noodzakelijk zijn. Gorissen gelooft niet dat het juist is om die grenzen te leggen bij dure transplantaties. Dergelijke medische ontwikkelingen zijn volgens hem toch niet tegen te houden en hij zou dat ook onjuist vinden.

Gezonde leefwijze
Prof. dr. H. van Andel, hoogleraar ziekenhuiswetenschappen te Utrecht, zoekt de oplossing meer in preventie en een meer gezonde leefwijze. Op een symposium, belegd door de Stichting Gezondheidszorg in 1982, zei hij volgens het ziekenfondsblad,, Inzet'': ,,Ze roken en drinken ongelimiteerd, eten en genieten zonder zich om de gevolgen te bekommeren. Ze rijden onverantwoord hard en repareren hun voertuigen onvoldoende. Ze gebruiken drugs en verwaarlozen hun lichamen. Ze werken van 's morgens vroeg tot 's avonds laat om maar zoveel mogelijk te verdienen en een grote carrière te maken, zonder zich de nodige rust te gunnen. Ze trekken zich weinig aan van waarschuwingen en lijken te leven vanuit het principe: mij kan niets gebeuren. Ze gaan volledig hun eigen gang, want ze vinden dat ze hun leven mogen leven zoals zij dat willen. Anderen hebben geen recht om daarover iets te zeggen. Ze verwachten echter wel (dure) hulp van die anderen wanneer er iets misgaat".
Duidelijk zal door deze voorbeelden wel zijn, dat dure medische ingrepen niet alléén kunnen worden gebruikt als reden om de uit de hand lopende kosten te verklaren. Er is natuurlijk meer aan de hand.

Matigheid
Ook prof. dr. W.H. Velema, hoogleraar ethiek aan de Theologische hogeschool van de Christelijke gereformeerde kerken, wijst op wat hij noemt,,de plicht van de mens om in het leven matigheid te betrachten". Alles wat schade aan de gezondheid kan berokkenen dient volgens hem te worden voorkomen. ,, Misschien is het wel zo, dat we met z' n allen voorbijlopen aan de goedkoopste mogelijkheden om de gezondheidszorg betaalbaar te houden." Velema wijst op recente wetenschappelijke publikaties die aangeven dat er tussen het ontstaan van kanker en eetgewonten een verband bestaat. ,,Als hier meer klaarheid in komt, dan denk ik dat we onze eet- en leefgewoonten daarop dienen af te stemmen. De mens moet uit eerbied voor de Schepper en voor zijn leven dat hij als geschenk heeft gekregen, zuinig met dit geschenk omspringen", aldus prof. Velema. Rek in het budget kan volgens de Apeldoornse hoogleraar verder ook verkregen worden door verstrekkingen die niet in het pakket thuishoren eruit te halen. Hij noemt anti-conceptiva, het vergoeden van abortussen die in ziekenhuizen plaatsvinden en sterilisaties. ,, Allereerst natuurlijk om principiële redenen. Op praktische gronden kan het nu echter ook goed verdedigd worden. Het is allemaal te duur geworden'', zo meent Velema.

Bejaarden
Ik wijs de professor op de mogelijkheid dat kostenbesparingen door sommigen zouden kunnen worden gezocht in het niet meer behandelen van bejaarden omdat daar medisch gezien toch maar weinig eer aan is te behalen en echt uitzicht op herstel gezien de leeftijd meestal toch niet meer aanwezig is. Ook het onderzoek naar gehandicapte ongeborenen dient volgens sommige medici beter te worden gestructureerd. Motief voor een abortus op dit soort kinderen is dat de ouders niet worden belast met de zorg en het leed dat zo' n kind met zich meebrengt. Het financiële voordeel voor de maatschappij omdat allerlei kostbare operaties en therapieën worden voorkomen is natuuriijk mooi meegenomen. ,,Datis een hele griezelige redenering, die ik bijzonder gevaarlijk vind.

Het wordt natuurlijk zo nog niet hardop gezegd.

,,Nee, maar je ziet dat de gedachtenvorming ten aanzien van bejaarden zich wel in die richting ontwikkelt. Dit zou betekenen, dat bepaalde groepen van mensen uit het leven worden weggestuurd omdat ze te duur worden. Nou, dat vind ik ontstellend. Bestaand leven dient vanaf de conceptie te worden geëerbiedigd en in stand gehouden. Anders acht je specifieke groepen in de samenleving van minderwaarde dan de rest van de bevolking."

Bezuinigingen op dit terrein moeten we dus afwijzen. Maar hebben we dan wel het recht om als samenleving te zeggen dat dure medische ingrepen als hart- en levertransplantaties niet mogen worden toegepast omdat de kosten niet meer zijn op te brengen? We hebben deze middelen toch van God gekregen. Mag je dan de beslissing nemen om ze niet te gebruiken?

,, Ik denk dat het geen kwestie is van recht, maar van een noodzaak die uit de feiten voortvloeit. De financiële mogelijkheden zijn niet onbeperkt. Dat betekent datje op een bepaald moment keuzes moet gaan maken. Als je ertoe gedwongen wordt om zo'n keus te maken moetje je goed realiseren wat daarvan de reden is. Die reden is niet, dat je bepaalde mensen niet verder zou willen helpen (zoals bij gehandicapte ongeborenen), maar dat er een grens aan het budget is. Het is dus geen kwestie van onwil, maar van onvermogen. Dat is ethisch gezien een belangrijk verschilpunt. ,, Ik wil ervoor pleiten, dat men niet allerlei dure voorzieningen die geweldig veel geld kosten en verhoudingsgewijs slechts aan weinigen ten goede komen voorrang geeft boven een veel bredere zorg voor veel mensen." 
,, Ik denk dat ook aan alleriei medisch onderzoek grenzen moeten worden gesteld. Belangrijk is anderzijds, dat onderzoek kan leiden tot onverwachte ontdekkingen waar velen profijt van hebben. Dus is het ook weer niet zo, dat elk kostbaar onderzoek zonder meer moet worden afgewezen. Er zullen selectiecriteria voor moeten worden ontwikkeld. Het lijkt me goed om erop te wijzen, dat bij de ontwikkelingvan medische technieken en apparatuur de mens in het oog wordt gehouden voor wie het bestemd is. Het gaat niet om het onderzoek op zichzelf, maar er moet op gelet worden in welke mate en op welke manier het ten goede komt aan mensen.''

,,Medici moeten in alle eerlijkheid willen onderscheiden tussen wat zij bezig zijn te doen. Zijn ze werkelijk bezig met het ontwikkelen van apparatuur en methoden waarvan gezegd kan worden dat ze op directe wijze van dienst zijn voor de mensen en voor hun genezing, of dienen de experimenten slechts ter stimulering van hun wetenschapszin en ter bevrediging van hun wetenschapsdrift? Het zal voor medici - denk ik erg moeilijk zijn om daar in alle eerlijkheid een antwoord op te geven."

Het aantal mensen dat voor een transplantatie in aanmerking komt is beperkt. Er moet dus uit het aanbod van patiënten worden gekozen. Medisch gezien zijn er een aantal objectieve selectiecriteria. Als de patiënten daaraan voldoen moet er op andere gronden worden gekozen. Moet de professor dan gaan voor de schilleboer en de politicus boven de vuilnisman?

,,Belangrijk is ook hier weer het motief waarop de keus gebaseerd is. Er wordt niet gekozen omdat de éne mens de voorkeur zou verdienen boven de andere, maar op grond van het feit datje ze om financiële redenen of uit capaciteitsgebrek niet allemaal kunt helpen. Kijk, op dit punt zou ik toch ook Gods voorzienigheid willen noemen. De Heere God gaat over alle dingen. De arts zal uit het aanbod van patiënten die zich bij hem aandienen een keus moeten maken. Dan zie ik iets van Gods voorzienigheid in het feit dat juist die mensen daar komen.
Bij de persoonlijke criteria zul je toch ook moeten denken aan de plaats van de mens in zijn of haar omgeving. Ook de (medische) toekomstmogelijkheden die iemand heeft, zullen meewegen. En dan zal men over het algemeen een jonger iemand eerder proberen te helpen dan een ouder persoon. Maar als een ouder iemand in de maatschappij of in het gezin een grote verantwoordelijkheid draagt zal dat ook meewegen. Het is natuurlijk afschuwelijk dat mensen zo'n keus ten opzichte van andere mensen moeten maken. Maar dan wijs ik nog eens op het motief."

Zware verantwoordelijkheid
,, Je zult op dit punt de dingen ook nooit helemaal in een reglement kunnen krijgen, waardoor zou kunnen worden gezegd dat de patiënt die het meeste geholpen moest worden ook inderdaad geholpen is. Ik wil er wel voor pleiten, dat minimaal drie mensen bij een dergelijke beslissing zijn betrokken.
Als het werkelijk gaat om een afweging tussen de éne patiënt en de andere, waardoor de één menselijkerwijs gesproken verder kan leven en de ander zal moeten sterven, dan moetje de verantwoordelijkheid daarvoor niet bij één persoon leggen. Voor één mens is die last te zwaar."

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen