Wie zorgt er voor de dokter?

De zomervakantie kwam voor Wim van den Beukel geen dag te vroeg. De maanden ervoor liep hij op zijn tandvlees, dravend van spreekuur naar vergadering, van visite naar nascholingscursus, met het knagende gevoel van alles te vergeten. Na twintig jaar begon het slopende bestaan zn tol te eisen.
De Ridderkerkse dokter stapte in 79 bewust in een huisartsenpraktijk. Net als zijn echtgenote, die ook medicijnen studeerde, wilde hij gezinsarts zijn. „Met alle aspecten van het leven, niet één specialistisch onderdeeltje. Omdat hij zijn praktijk voor nieuwkomers sloot, daalde het aantal patiënten van 3600 naar 2800. De werkdruk nam alleen maar toe. „Volgens mn accountant moet ik niet verder zakken, maar voor mn gezondheid zou het niet verkeerd zijn. Op een gewone werkdag ben ik tien uur in touw. Voor de vakantie was dat nog langer.
In overleg met zijn vrouw besloot de huisarts het anders aan te gaan pakken. „Jeanette doet nu het spreekuur van elf tot half een, zodat ik dan de urgente visites kan rijden. Sociale visites, zoals een rouwbezoek en een bezoek aan een chronisch zieke patiënt, plan ik op de vrije woensdagmiddag. De rest van de week komt er niet van.

Onderhandelen
Het bezoek van de Nederlandse bevolking aan de huisarts is in de achterliggende tien jaar verdubbeld. Nu vrijwel alle financiële risicos zijn afgedekt, spitst het onheilgevoel van de moderne burger zich toe op zijn gezondheid. De onrust wordt versterkt door populair-medische artikelen in damesbladen, tv-programmas en informatie die via de computer wordt opgehaald. Bij Van den Beukel stapte onlangs een patiënt met een paar A-viertjes de spreekkamer binnen. „Kijk eens dokter, dit heeft mn schoonzoon van Internet gehaald. Wat vindt u daarvan? Mensen kunnen de informatie vaak niet interpreteren, maar de gegevens hebben ze. Ze confronteren je soms met dingen die je nog maar net in een nascholingscursus heb geleerd.
De ochtendpauze gebruikt het Ridderkerkse artsenechtpaar voor driehoeksoverleg met assistente Lineke Kranendonk. „Dan komen de recepten op tafel, problemen, frustraties. Het is een soort psychohygiëne. De assistente, volgens Van den Beukel de smeerolie waar zijn praktijk op draait, heeft een belangrijke zeeffunctie. In het telefonisch contact met patiënten bepaalt ze wie door moet naar de dokter, wat ze zelf kan afhandelen en wie nog even kan wachten. Het laatste speelt vooral tijdens het waarnemen voor collegas.
„Veel mensen gaan shoppen: eens kijken wat een andere arts ervan vindt. En dat moet dan ook nog à la minute. Je probeert zoiemand duidelijk te maken dat hij het best naar zn eigen huisarts kan gaan, anders raakt het spreekuur overvol met onnodige dingen. Als hij boos wordt en het uit de hand dreigt te lopen, zoek je toch maar een gaatje. Je bent voortdurend aan het onderhandelen, ook over het tijdstip van een afspraak. Ik zit soms minuten lang mogelijkheden aan te bieden.

Boeiender
Met de herstructurering van de werkzaamheden nam het trio tegelijk de beslissing van half elf tot één uur het antwoordapparaat in te schakelen. Om ruimte te creëren voor werkzaamheden die in het gedrang kwamen, met name bij de assistente. Lineke Kranendonk: „Tussen acht en half elf ratelt de telefoon continu. Alleen al voor herhalingsrecepten krijgen we elke dag tussen de tachtig en honderd telefoontjes. Daarnaast heb je de mensen die bellen voor een afspraak, een visite of laboratoriumuitslagen. Tussendoor moet je recepten intypen en uitprinten. Na half elf heb ik nu tijd voor dingen als bloed prikken, een zwangerschapstest, een uitstrijkje en urineonderzoek.
Bij haar collegas is het niet anders. Van een veredelde telefoniste werd de doktersassistente een semi-medicus, die bloeddruk meet, vaccineert, oren uitspuit, uitstrijkjes doet, bloedsuiker prikt, adviezen geeft en eenvoudige klachten afhandelt. Het werk is veel drukker geworden, constateert Lineke, maar ook boeiender. „Ik verlang niet naar de oude situatie terug.
Tot op zekere hoogte geldt dat ook voor haar werkgever. „Er wordt veel meer aandacht besteed aan preventie. Bij de laatste griepvaccinatie zijn op één middag zevenhonderd patiënten langs geweest. Avonden van tevoren zat ik al achter de computer, om de lijst van mensen die ervoor in aanmerking kwamen up to date te maken. Dan heb je het werken volgens protocollen gekregen: bij cara, diabetes, hoge bloeddruk, migraine, bedplassen, prostaatklachten, bloedverlies bij vrouwen, ga maar door. Al die dingen maken het vak interessanter, maar het is te veel van het goede. Ik heb nog steeds lol in mn werk, maar als je niet oplet, ga je kopje onder door de hoeveelheid. Ik ben regelmatig blij dat ik het eind van de week gehaald heb.

Onzeker
Een deel van de avonden wordt opgeslokt door verplichte bijscholing, farmaco-therapeutisch overleg en vergaderingen van de huisartsengroep. De agenda is meestal gevuld met punten die door het ministerie worden aangeleverd. „Aan patiëntgebonden zaken kom je nauwelijks toe. Het zijn allemaal overheidsmaatregelen en bestuurlijke onderwerpen die aan de orde komen. Je voelt je soms meer manager dan arts.
Bijna een kwart van de huisartsen zegt door alle rompslomp geen plezier meer in het werk te hebben. Een op de drie is langere tijd uit de running door overbelasting en uitputting. De twee grootste arbeidsongeschiktheidsverzekeraars van artsen, Movir en AO Artsen-Verzekeringen, zagen zich genoodzaakt hun premies met duizenden guldens per jaar te verhogen, vanwege de epidemische burn out onder de verzekerden.
Drie verschijnselen kenmerken de burn-out huisarts. Hij is aan het eind van zijn Latijn, behandelt patiënten afstandelijk of zelfs cynisch en twijfelt aan eigen bekwaamheid. Dat wordt er niet beter op als een ontevreden patiënt ook nog eens een klacht indient. „Daar slaap je niet van, weet Van den Beukel. „Het maakt je heel onzeker. Dan heb ik het nog niet over de soesa: in zevenvoud je verdediging indienen en vervolgens als een misdadiger voor een commissie verschijnen, om uit te leggen hoe volgens jou de vork in de steel zit. Mensen gaan er ook steeds meer mee dreigen. Als u dit of dat niet doet, klaag ik u aan. Het risico bestaat dat je defensieve geneeskunde gaat bedrijven, waarbij je jezelf zo veel mogelijk indekt en zo min mogelijk je nek uitsteekt.

Oneigenlijke vragen
De kinderen van Alberdien Busser, huisarts in de Arnhemse achterstandswijk Presikhaaf, vragen hun moeder geregeld hoe ze het in haar hoofd heeft gehaald huisarts te worden. Haar solopraktijk, met 1300 reguliere patiënten en een asielzoekerscentrum voor 210 personen, staat te boek als driekwart vestigingsplaats. In werkelijkheid maakt ze meer uren dan de gemiddelde Nederlandse werknemer.
„De geestelijke gezondheidszorg heeft de drempels opgehoogd, het algemeen maatschappelijk werk zit hier met een wachttijd van twee maanden, bij de religieuze sector kunnen mensen ook hun heil niet meer zoeken, omdat ze massaal de kerk hebben verlaten, dus bijna alles komt bij de dokter terecht. Je krijgt heel veel oneigenlijke vragen voorgelegd, over zaken waar je als huisarts niets aan kunt veranderen. Huisvesting, werkloosheid, noem maar op. Wil ik daar wat aan doen, dan moet ik de politiek in. Je moet grenzen stellen en een middenweg zien te vinden, om de patiënt niet in de kou te laten staan maar evenmin alles op je eigen nek te nemen. Anders ben je nooit klaar. Mensen vragen altijd meer.

Cultuurverschillen
De meeste dagen is de wachtkamer van de Arnhemse huisarts grotendeels gevuld met allochtonen, die een eigen aanpak vragen. „Je blijft op cultuurverschillen botsen, te beginnen met de taal. Ik krijg mensen die al twintig jaar in Nederland wonen, maar nog altijd hun kinderen mee moeten brengen om te tolken. Hoe de Turkse cultuur in elkaar steekt, heb ik inmiddels redelijk door, maar in een asielzoekerscentrum heb je alles: van Afghanen tot Somaliërs en van Oezbeken tot inwoners van Sierra Leone. Daar gaat enorm veel tijd in zitten.
Een bijkomend aspect van het werk in een probleemwijk is de confrontatie met agressie. „Ik heb een poosje in een psychiatrische instelling met een forensisch-psychiatrische afdeling gewerkt. Daar zaten bekende moordenaars, etcetera. Er werd altijd heel moeilijk over gedaan dat ik daar als vrouw werkte, maar ik ben er nooit bang geweest. Hiér wel. Een paar maanden geleden bedreigde een patiënt me met zijn pistool: een pure crimineel, onder invloed van alcohol, volkomen over zn toeren. Als huisarts sta je er in je piere-eentje voor. Ik ben er een paar weken van slag van geweest. Als ik eraan denk, wordt het nog koud om mn hart. Diverse vriendinnen van mij willen geen avonddiensten draaien.

Diensten
De meeste overbelaste huisartsen slaan pas alarm als het water tot de lippen is gestegen. „Als je uitvalt, moet je met je billen bloot, verklaart Van den Beukel, „en dat heeft een dokter niet graag. Bovendien weet je dat de anderen in de groep net zo druk zijn. Je wilt ze niet nog zwaarder belasten.
Ook medische studenten weten inmiddels dat het runnen van een huisartsenpraktijk geen sinecure is. Het merendeel kiest voor specialisatie, anderen worden wel huisarts, maar parttime. Vooral in de grote steden neemt het tekort zorgwekkende vormen aan. Aan een solopraktijk begint vrijwel niemand meer, ontdekte Jeanette van den Beukel op een nascholingscursus. „Ik sprak een man die voor drie dagen per week Hidha is geworden, huisarts in dienst van een huisarts. Waarschijnlijk heeft zn vrouw ook een baantje. Dat is de nieuwe trend.
Het zijn met name de diensten die veel huisartsen nekken. „Mensen vinden het heel gewoon dat wij zeven dagen per week 24 uur bereikbaar zijn, zegt Van den Beukel. „Ze bellen je voor de onbenulligste dingen uit bed. Pas wilde er een weten welke apotheek dienst had, want hij had zon kiespijn. Daar word je midden in de nacht voor wakker gemaakt.

Centrale post
De huisartsen van Blerick dreigden serieus vanaf 1 januari geen avond- en nachtdiensten meer te draaien. In meerdere grote steden zijn alternatieven bedacht. Zo heeft Rotterdam een centrale post opgezet, waar een doktersassistente s avonds en s nachts de eerste selectie doet. Twee dienstdoende huisartsen zien de patiënten die ze doorstuurt, een derde rijdt met een taxi de visites. De volgende dag is de hele club vrij. Nijmegen heeft het idee overgenomen, Arnhem is ermee bezig.
Op het platteland zijn dat soort ideeën minder eenvoudig te realiseren, weet Henk Folmer, voormalig huisarts in Nederhemert. Zijn praktijk was verspreid over twaalf dorpjes, in een gebied met een doorsnee van pakweg twintig kilometer. „Er waren dagen bij dat ik honderd kilometer aan visites reed. De geografische spreiding maakte het onmogelijk de diensten over veel huisartsen te spreiden, met gevolg dat de plattelandsarts om de vier weken weekenddienst draaide en om de twee weken achterwacht had.
„In de Bommelerwaard doen huisartsen voor een groot deel zelf de bevallingen. Als je daarvoor vast zit, zal een collega paraat moeten zijn voor hartinfarcten, ongevallen en dat soort zaken. In stedelijk gebied worden verkeersslachtoffers meteen door de ambulance naar het ziekenhuis gebracht, op het platteland bellen ze eerst de huisarts. Ook de apotheek aan huis geeft op de meest ongeregelde tijden aanloop.

Eenzame positie
In toenemende mate kreeg het artsenechtpaar het gevoel aan handen en voeten gebonden te zijn. „De meeste verjaardagen van familieleden hebben we twintig jaar lang niet bezocht. Ik was voorzitter van de huisartsengroep, afgevaardigde naar de Regionale Huisartsen Vereniging en de Districts Huisartsen Vereniging en daarbij ouderling in de Gereformeerde gemeente van Aalst. Daarbuiten kwam ik nergens aan toe. Je groeit in een isolement. Als huisarts verkeer je sowieso in een wat eenzame positie, zeker op het platteland.
September 98 droeg Folmer zijn praktijk over en vertrok naar Apeldoorn. De werkdruk was een van de oorzaken achter de ingrijpende beslissing. „Toen we begonnen hebben mn vrouw en ik afgesproken dat we elke vijf jaar zouden evalueren, omdat we toen al wisten dat het een baan is die je volledig opslokt. Dat is alleen maar sterker geworden. Na vier perioden was het moment om te stoppen aangebroken. Het kwam regelmatig voor dat ik in een weekend alle nachten eruit moest. Maandagmorgen zit je dan om half acht weer in de spreekkamer, met barstende hoofdpijn. Ik voelde aan mijn lijf dat ik het niet nog vijf jaar vol zou houden.
De toegenomen werklast is in de optiek van de voormalige huisarts in belangrijke mate te wijten aan het overheidsbeleid. „Begin jaren 90 heeft de politiek besloten de tweede lijn af te slanken en de eerste lijn te versterken. Het eerste is wel gebeurd, het laatste niet. Wij kregen daardoor veel meer op ons bord. Mensen met chronische ziekten als astma en diabetes, die vroeger bij een internist liepen, worden nu door de huisarts behandeld. Daar komt bij dat het ontslagbeleid van ziekenhuizen vaak slordig is, waardoor je achter allerlei zaken aan moet, ook in het weekend.

Gigantisch tekort
In het achterliggende jaar kwam er eindelijk rust in het gezin. Folmer vond een nieuwe baan als staflid op de afdeling Richtlijnenontwikkeling van het Nederlands Huisartsen Genootschap, het wetenschappelijk centrum voor de Nederlandse huisartsen. Nog elke dag geniet hij van het werken op kantooruren. Vele collegas gaven toe graag dezelfde stap te maken, maar niet te durven. „Op een congres in Den Haag sprak ik er een die op de wip zit. Een man van mijn leeftijd, die in dezelfde situatie verkeert als ik in Nederhemert had. Op het platteland, met een apotheek aan huis, met verloskunde. Hij zei me dat zijn vrouw het spuugzat is. Altijd vast zitten, nooit weg kunnen.
Ik heb hem aangeraden er een punt achter te zetten. Met de huidige arbeidsmarkt hoef je niet bang te zijn dat je geen vervangend werk vindt. Er is een gigantisch te kort aan artsen. Als ik wil, kan ik 52 weken per jaar waarnemen. Zeker als je ervaring hebt met bevallingen, kun je overal terecht. Ik heb er nooit spijt van gehad dat ik huisarts geworden ben. Het is een boeiend, dynamisch vak. Maar de verhalen die ik inmiddels van zo veel kanten heb gehoord, bevestigen me in het gevoel dat ik er op tijd mee gestopt ben.

Praktijkverpleegkundige
Om de uitstroom van huisartsen in te dammen zoekt de overheid, in samenwerking met de Landelijk Huisartsen Vereniging, nijver naar ideeën om het beroep weer aantrekkelijk te maken. Een van de opties is de introductie van de praktijkverpleegkundige, gekoppeld aan een huisartsengroep. Engeland kent dat systeem al jaren. De practice nurse neemt een aantal taken van de huisarts over, zoals de begeleiding van patiënten met astma, diabetes en hoge bloeddruk.
Een andere oplossing is samenwerking van meerdere artsen in één gezondheidscentrum. Dat maakt het eenvoudiger om kennis uit te wisselen, taken tijdelijk over te dragen en gezamenlijk een zieke collega te vervangen. Het idee wordt gepromoot onder de naam HOED: huisartsen onder één dak. Op papier klinkt het allemaal zeer aannemelijk, de praktijk is weerbarstiger, ontdekte Van den Beukel. „Binnen onze huisartsengroep heeft het HOED-overleg al tig avonden verslonden, maar het resultaat is nul. De een wil dit, de ander dat, je zit met cultuurverschillen, financiële barrières.

Slechte beslissingen
Op het platteland is het plan nog moeilijker te realiseren. Waar moet zon centrum komen, in een gebied waar de praktijken tien kilometer van elkaar liggen? Om dezelfde reden geeft Folmer de praktijkverpleegkundige daar weinig kans. „De gedachte is dat één praktijkverpleegkundige voor drie huisartsen werkt. Ik zie mijn diabeten niet naar Gameren gaan, om zich daar door een praktijkverpleegkundige te laten controleren. Nog afgezien van het feit dat de benodigde tweeduizend verpleegkundigen er gewoon niet zijn.
Het wordt tijd dat de overheid echt wakker wordt, vindt dokter Busser. „Het terugbrengen van het aantal ziekenhuisbedden heeft ertoe geleid dat bejaarde mensen die tot hun lies in het gips zitten, uit het ziekenhuis worden ontslagen. Zonder dat er thuishulp is, want de thuiszorg kampt ook met enorme tekorten. Er moest zo nodig geconcurreerd gaan worden met allerlei privé-initiatieven. Dat werkt dus van geen kant. Ik vind het allemaal heel slechte beslissingen. En de ellende komt op ons bord. Bijna iedereen kan zeggen: „Nee, dit is mijn taak niet, hier ga ik niet over, dit valt niet binnen onze competentie. De enige die dat niet kan, is de huisarts. Ik had destijds weinig begrip voor een vriendin die oogheelkunde ging doen, uit pragmatische overwegingen. Een leuk beroep, van negen tot vijf, goed te combineren met een gezin. Toen vond ik dat je zo niet tegen het vak mag aankijken. Nu denk ik: Je bent ontzettend verstandig geweest.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen