Van Gasthuis tot Gezondheidsregio

door G. van den Berg, directeur Nederlandse Patiëntenvereniging

De gezondheidszorg heeft vooral de laatste decennia een geweldige ontwikkeling doorgemaakt. Dat betekende ook een toename van de regelgeving op dat gebied. In dit artikel worden daarbij kritische kanttekeningen geplaatst.

Van verpleging tot gezondheidszorg

Het verzorgen van zieken gold eeuwenlang als één van de zeven werken van barmhartigheid. In de eerste christengemeente was het vaak de bisschop die, wanneer zijn huis te klein was geworden voor het opnemen van armen, blinden en verlamden, een gasthuis stichtte. Wie ziek was, kreeg er verzorging, maar het gasthuis was niet wat wij nu onder een ziekenhuis verstaan. Of de verzorging leidde tot genezing, was niet de hoofdzaak. Het accent viel op de verpleging, niet op de geneeskundige hulp.

In de Middeleeuwen zorgden de kloosters voor de armen en zieken. Hun invloed was erg groot. Na de kerkhervorming kwamen veel kloostergasthuizen onder de stedelijke overheid. Het bestuur werd opgedragen aan regenten en regentessen. Nog steeds gingen geneeskunde en verpleging niet hand in hand. In de zestiende eeuw bezochten de doktoren de patiënten in de gasthuizen maar eenmaal per week. De patiënten in de gasthuizen waren nagenoeg alle armlastig. Nog in de negentiende eeuw werd elke zieke die een behoorlijk huis had, door zijn arts thuis behandeld. Zelfs operaties werden aan huis gedaan. Met de aseptische wondbehandeling ontstond ook voor hen die niet arm waren, de behoefte aan ziekenhuisverpleging. In 1826 kwam de stichting van particuliere ziekenhuizen aarzelend op gang. Zo ging het ook met de psychiatrische ziekenhuizen. Nog steeds zijn de ziekenhuizen particuliere nonprofit organisaties.

Intussen heeft de hedendaagse gezondheidszorg, waarbij we inmiddels zijn beland, een enorme vlucht genomen, vooral na de Tweede Wereldoorlog, toen de medische technologie een zeer snelle ontwikkeling doormaakte. De gezondheidszorg in Nederland (inclusief gezinsverzorging, maatschappelijk werk en bejaardenoorden) kostte in 1984 ruim veertig miljard gulden. Een kwart van dit enorme bedrag werd besteed aan de zorg bij de mensen thuis. De rest ging naar intramurale voorzieningen en niet rechtstreeks toegankelijke ambulante zorg.

De financiering geschiedde in 1984 voor 36% door de Ziekenfondsen, voor 23% uit de A.W.B.Z., voor 15% uit belastinggeld, voor 25% uit particuliere verzekeringen en eigen bijdragen en voor 1% uit 'andere bronnen'. Dat betekent dat meer dan de helft van de totale kosten van de gezondheidszorg wordt opgebracht door particulieren of particuliere organisaties, tot welke laatste ook de ziekenfondsen behoren. Tot de jaren zestig werd de gezondheidszorg dan ook niet sterk beïnvloed door de overheid. Daarin kwam verandering door een zich wijzigende visie op de rol van die overheid. In 1966 was het zover. In de Nota Volksgezondheid claimde de overheid verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg samen met de particuliere organisaties.

Overlapping, onevenwichtigheid en verspilling

De Nederlandse gezondheidszorg heeft, in vergelijking met de ons omhngende landen , een hoog niveau bereikt. Dat wil nog niet zeggen dat die gezondheidszorg zelf gezond is, zeker niet vanuit financieel oogpunt bezien. In 1974 werd in de Structuurnota Gezondheidszorg geconstateerd dat er sprake was van overlapping, onevenwichtigheid en verspilling. Struktuur en organisatie van de gezondheidszorg zijn zodanig, dat voldoende instrumenten voor de beheersing van de kostenontwikkeling in totaliteit, maar ook op onderdelen ontbreken. Er is onvoldoende samenhang tussen de voorzieningen, waardoor een inefficiënt gebruik van middelen in de personele, materiële en financiële sfeer ontstaat. Het lukte de rijksoverheid nog wel om centraal normen op te stellen voor de gezondheidszorg en om op de toepassing hiervan toezicht uit te oefenen, maar het is niet mogelijk gebleken om centraal te plannen en te sturen. Daarvoor zijn de regionale verschillen te groot en is het apparaat van de gezondheidszorg te ingewikkeld en te veelzijdig.

De structuurnota stelt niet alleen de diagnose, maar schrijft ook enkele geneesmiddelen voor. In de eerste plaats zouden hulpverleners moeten samenwerken in echelons. Vier echelons of ’lijnen’ worden aanbevolen;

- de 'nulde' lijn (de preventie) - de eerste lijn (de patiënt is thuis) - de tweede lijn (algemene ziekenhuizen) - de derde lijn (instellingen voor langdurig verblijf)

Voor de preventie moeten de basisgezondheidsdiensten gaan zorgen. De vorming daarvan wordt aanvankelijk met subsidie gestimuleerd. In de eerste lijn fuseerden kruisverenigingen en instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. In de tweede lijn kwam het tot fusies of federaties tussen veel ziekenhuizen.

De structuurnota beveelt voorts aan over te gaan tot regionalisatie, dat wil zeggen het indelen van ons land in gebieden, waarbinnen een overzichtelijk en samenhangend stelsel van voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg functioneert. Vanzelfsprekend komt hierbij de decentralisatiegedachte om de hoek kijken.

Naar een doelmatig stelsel

In 1982 is de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (W.V.G.) gedeeltelijk in werking getreden. Hierin is de gedachtengang van de Struktuurnota Gezondheidszorg nader uitgewerkt. Blijkens de Memorie van Toelichting is de wet gericht op de bevordering van een doelmatig stelsel van voorzieningen in de gehele gezondheidszorg.

Het doel van de wet is: - het bevorderen van de volksgezondheid - het herstructureren van de zorgverlening - het beheersen van de kosten

Een ’zorgbeleid’ gaat plaatsmaken vooreen 'gezondheidsbeleid'. In die visie moet de eerstelijnszorg bevorderd worden en de tweede en derdelijnszorg beperkt. Het oprichten van basisgezondheidsdiensten wordt verplicht gesteld.

De W.V.G. regelt de taakverdeling tussen overheden op het gebied van de planning van voorzieningen. De gemeenten zullen de voorzieningen in de eerste lijn moeten plannen. De provincie plant bij ministeriële richtlijnen aan te wijzen regionale voorzieningen, zoals inrichtingen voor intramurale gezondheidszorg en instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast heeft de provincie de taak gemeentelijke plannen goed te keuren, te wijzigen of daaraan voorwaarden te verbinden met het oog op de samenhang met provinciale plannen en die van andere ge-

meenten. Voor de gehele provincie moet namelijk een totaalbeeld worden vastgesteld. De minister tenslotte stelt een vierjarenplan op landelijk niveau op. Voorts keurt hij de provinciale plannen goed en stelt hij op advies van de provincies bij A.M. V.B. regelingen vast voor nader aan te duiden bijzondere voorzieningen.

Vestigingsbeleid huisartsen

De W.V.G. is, zoals gezegd, gefaseerd in w^erking getreden. Zo is een regeling voor het vestigingsbeleid van huisartsen inmiddels van kracht gev^^orden. Het lag voor de hand, gezien de ontwikkelingen, dat er een koppeling zou plaatsvinden tussen het plannen van voorzieningen enerzijds en de praktijkomvang en het vestigingsbeleid anderzijds. De V.N.G. pleitte hier ook voor door te wijzen op de toepassingsmogelijkheden van artikel 61 W.V.G. De wetgever voelde hier kennelijk niets voor, zodat er geen sprake is van integratie. Hierdoor verliest het vergunningenbeleid veel van haar waarde, en is de beleidsvrijheid voor de gemeenten bij de uitvoering van het besluit, beperkt. De gemeenten kunnen het vestigingsbeleid huisartsen zelfstandig of in samenwerking met andere gemeenten uitvoeren. De Wet Gemeenschappelijke Regelingen spreekt in de toelichting echter van een relatie met de toekomstige planning van de eerste lijnszorg. Anders gezegd: die gemeenten die de eerstelijnszorg zelfstandig plannen, voeren ook het vestigingsbeleid zelfstandig uit. Willen gemeenten samenwerken, dan hebben zij op grond van de Wet Gemeenschappelijke Regelingen in het algemeen de keuze uit drie mogelijkheden.

- het openbaar lichaam. Bij gemeenschappelijke regeling kan een openbaar lichaam worden opgericht. Dit heeft een verplichte basisstructuur van algemeen bestuur, dagelijks bestuur en voorzitter.

- het gemeenschappelijk orgaan. Voor eenvoudige vormen van samenwerking kan een gemeenschappelijk orgaan worden opgericht. Zo'n orgaan kent geen nadere geleding, bezit geen rechtspersoonlijkheid en kan bepaalde bevoegdheden niet uitoefenen. Deze vorm van samenwerking is alleen bedoeld voor daarvoor bijzonder in aanmerking komende gevallen.

- de centrumgemeente-constructie. Los van, of in combinatie met de voorgaande mogelijkheden, kan in een dergelijke regeling worden afgesproken, dat bepaalde bevoegdheden door één van de deelnemende gemeenten worden uitgevoerd.

Gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening

Al vele jaren wordt erkend dat er samenwerking zou moeten zijn tussen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. De gezondheidszorg is nooit los te maken van zaken als huisvesting, gezinsproblemen, arbeidsmoeilijkheden e.d. Daarom moet de gezondheidszorg worden geplaatst tegen de psychische en sociale achtergronden van de patiënt.

De in 1974 verschenen Knelpuntennota bepleitte dan ook algemene wetten voor opvoeding, welzijn (inclusief de gezondheidszorg) en cultuur. De Kaderwet Specifiek Welzijn zou in de jaren negentig alle regelgeving op het gebied van de gezondheidszorg moeten overnemen. Deze wet is in 1982 ingetrokken, als zijnde 'te ambitieus'. Zoals gezegd, trad in datzelfde jaar de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg gedeeltelijk in werking.

Al in 1983 werd in een beleidsnota met betrekking tot wetgeving op het gebied van welzijn, volksgezondheid en cultuur, aangekondigd dat de W.V.G. zou moeten worden omgevormd tot een Wet Voorzieningen Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening {W.G.M.D.j. Het concept daarvan werd in 1985 in circulatie gebracht en had in 1987 in het parlement moeten komen. De W.G.M.D. tracht gezondheidszorg en delen van de welzijnssector, zoals gezinsverzorging, maatschappelijke dienstverlening, bejaardenoorden en andere voorzieningen, nauw verbonden met de gezondheidszorg, te integreren. Inmiddels blijkt uit het Regeerakkoord 1986 dat de Wet Ziekenhuisvoorzieningen voor de planning van de intramurale sector gehandhaafd blijft, maar dat de W.G.M.D, wordt ingetrokken. Men wil namelijk eerst de resultaten van het experiment met integrale decentralisatie van het gezondheidsbeleid afwachten.

Het decentralisatieproces heeft als doelstelling: 'Gezondheidsregio's voor iedereen in het jaar 2000'. In het totaal van de gezondheidszorg krijgen provincies en gemeenten bevoegdheden op het gebied van de planning. Verzekeringsinstituten en gezondheidsinstellingen houden echter hun eigen verantwoordelijkheden. Om uit te vinden hoe deze verschillende bevoegdheden zijn te combineren, zijn acht expehmentele regio's opgezet: vijf in Limburg, één in Eindhoven en één in Kennemerland. Het experiment wordt beëindigd in 1991. Dan zal o.m. moeten worden bezien of voldaan is aan de doelstelling van de W.V.G.:

bevordering van de volksgezondheid, herstructurering van de zorgverlening en beheersing van de kosten.

Gezondheidszorg - wiens zorg?

Wie kennisneemt van de ontw/ikkelingen in de gezondheidszorg, nnoet w/el tot de conclusie komen dat de gezondheidszorg steeds meer de zorg van de overheid w/ordt. De overheid, zowel de rijksoverheid als de lagere overheden, worden de eerst-verantwoordelijken geacht. Dat staat haaks op de Bijbelse visie van de eigen verantwoordelijkheid van de mens voor zijn of haar gezondheid. We mogen blij zijn met het hoge peil dat de gezondheidszorg in Nederland heeft bereikt. Menselijkerwijs gesproken heeft dat tot de verlenging van veel mensenlevens bijgedragen. Daarvan zouden vele voorbeelden te noemen zijn.

Bij alle negatieve berichtgeving moeten we dat zeker niet uit het oog verliezen. Het is dan ook niet zo, dat de overheid in de gezondheidszorg in het geheel geen taak zou hebben. Die taak kan liggen op het gebied van het voorwaardenscheppend beleid, bijvoorbeeld ten aanzien van de opleidingen, de kwaliteitsbewaking etc. Met andere woorden: een aanvullende verantwoordelijkheid, waar het particuliere initiatief tekort schiet.

De oplossingen die de W.V.G. nu aandraagt, vooral om de kosten van de gezondheidszorg terug te dringen, kunnen voor ons verstrekkende gevolgende hebben. Hoe staat het in de toekomst met de vrije artsenkeuze, met de vrije ziekenhuiskeuze, of met de keuze van een psychiater buiten onze regio? In het geheel van de regelgeving op het gebied van de gezondheidszorg wordt met het levensbeschouwelijk aspect te weinig en vaak in het geheel geen rekening gehouden. Daarom is het goed om op zijn minst kritisch te staan tegenover intergemeentelijke samenwerking op het gebied van de planning en het vestigingsbeleid van huisartsen.

We kunnen van overheidswege vernemen, dat we moeten werken aan een zorgzame samenleving. Het is wel de vraag of dit ideaalbeeld niet is ingegeven door de noodzaak tot bezuinigen. Heel veel instellingen op het gebied van de gezondheidszorg hebben een afbeelding van de barmhartige Samaritaan als symbool. Deze gelijkenis heeft ons ook in dit verband iets te zeggen. Zouden wij, in onze zorg voor de naaste, niet een voorbeeld moeten zijn?

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen