Ethiek van de zorg

Inleiding
De instelling van lectoraten in het HBO moet gezien worden in het licht van het streven van de EU-landen om Europa als een sterke kenniseconomie op de kaart te zetten. De Nederlandse regering streeft er naar om Nederland in 2010 tot de drie beste kenniseconomieën te laten behoren. Dit wil men onder meer bereiken door het HBO directer in te schakelen bij innovatieprocessen in de economie en andere maatschappelijke sectoren. Meer dan tot nu toe moet in de hogescholen aanwezige kennis verder ontwikkeld en toegepast worden in het bedrijfsleven, met name in het MKB. Lectoraten dienen daarbij een sleuteltrol te vervullen. Lectoraten dienen de volgende doelstellingen na te streven: curriculumvernieuwing, professionalisering van docenten, kenniscirculatie en kennisontwikkeling/onderzoek. De ZEG-hogescholen1 hebben gekozen voor onderwerpen die een sterke verbinding hebben met de identiteit. Immers in die eigen identiteit ligt het bestaansrecht van deze hogescholen. Het lectoraat Ethiek van de zorg is een van de drie ingestelde lectoraten. Lectoraten bestaan uit een lector en een kenniskring. Meestal bestaat de kenniskring voor het grootste deel uit docenten van de opleiding(en) waaraan de lector is verbonden; soms zijn er externe leden met speciale deskundigheid. Bij het lectoraat ethiek van de zorg is van beide sprake.

Ethiek van de zorg
De ZEG-hogescholen hebben per 1 september 2002 het lectoraat Ethiek van de zorg ingesteld, dat is gevestigd is bij de CHE2. Het domein van dit lectoraat is dus ethiek van de zorg. We lichten dit graag toe. In zorg- en hulpverleningspraktijken streven de hulpverleners bepaalde waarden na, die met de aard van die praktijk samenhangen3. Daartoe behoren ook ethische waarden die we willen aanduiden als de bestemming van die praktijk. In de verpleegkundige zorgverlening krijgt ‘zorg’ vooral de inhoud van het lichamelijk en psychisch zo normaal mogelijk functioneren. Bij sociaal-pedagogische hulpverlening is dat met name het leven in goede sociale verhoudingen, sociaal welzijn. Deze gerichtheid op ethische waarden geeft de praktijk zelf al een ethische lading. Als leidend ethisch principe in zorg- en hulpverleningspraktijken zien we het principe van ‘zorg’ dat we omschrijven als de normatieve houding die het welzijn van de ander als intrinsiek waardevol beschouwt (Jochemsen 1997: 78). De zorgverlening is dus niet alleen gericht op een doel, naast dat zorgverlenen zelf, maar behelst ook in zichzelf een wezenlijke waarde, namelijk van het betonen van zorg, van aandacht, betrokkenheid e.d. (zie ook bij deugdenethiek). Ethiek van de hulpverlening is dus in eerste instantie bezinning op welke waarden in concrete hulpverleningssituaties nagestreefd dienen te worden en welke normen daarbij in acht genomen moeten worden. Ethiek heeft dus betrekking op de bezinning op hoe het leven van een (hulpbehoevend) mens zoveel mogelijk tot zijn recht kan komen. Ethiek begint dan ook niet pas bij bepaalde ethische dilemma’s, al dringt zich daar de behoefte aan ethische bezinning en verantwoording van het handelen wel sterk op. Om de met de hulpverleningspraktijk verbonden waarden te realiseren, gebruikt de hulpverlener de geëigende professionele methoden, methodieken en werkvormen. Soms doen zich situaties voor waarin niet (zonder meer) duidelijk is wat het gewenste hulpverleningsdoel moet zijn en langs welke weg dat gerealiseerd zou kunnen worden. Dan doet zich behalve een eventueel professioneelmethodisch probleem ook een ethisch probleem voor dat om nadere analyse vraagt. Professionele hulpverleners dienen in staat te zijn om een bijdrage te leveren aan de bezinning op de ethische gerichtheid van hun beroep, om ethische problemen op een verantwoorde wijze te hanteren en zich voor hun handelen ook in ethisch opzicht te verantwoorden. De vorming die (toekomstige) beroepsbeoefenaars ontvangen in de opleiding en in (bij)scholing, maar ook in concrete praktijkbeoefening zelf, noemen we morele vorming. Hierover straks meer.

Aanpak
Het lectoraat ethiek van de zorg heeft van de vier door de overheid genoemde doelstellingen zich in eerste instantie vooral gericht op het verrichten van onderzoek (kennisontwikkeling). Daarmee worden, deels op middellange termijn, de volgende doelstellingen nagestreefd. In de eerste plaats het verkrijgen van kennis en inzichten over het morele aspect van de praktijk van verpleegkundige zorg en van sociaal-pedagogische hulpverlening. Deze kennis zal gebruikt worden voor de (door)ontwikkeling van het theoretisch en praktisch ethiekonderwijs in het curriculum van de betrokken opleidingen. Het verrichten van onderzoek werkt tegelijkertijd mee aan het professionaliseren van de docenten. Ten eerste in het bevorderen van een onderzoeksgerichtheid en een onderzoekscultuur op de opleidingen. Ten tweede door het introduceren van voor de onderzoekers nieuwe onderzoeksmethoden. Ten slotte is het de bedoeling dat het vernieuwde ethiekonderwijs niet alleen voor het curriculum van de betrokken opleidingen gebruikt zal worden maar ook zal leiden tot een onderwijsaanbod aan instellingen. Bij enkele onderzoeken zijn mensen uit diverse instellingen direct betrokken. Dit ter bevordering van de kenniscirculatie tussen instellingen en hogescholen.

In het lectoraatswerk kunnen twee hoofdlijnen worden onderscheiden: een onderwijskundige lijn en een ethische lijn. We geven hieronder een kort overzicht van de belangrijkste activiteiten en voorlopige resultaten op beide gebieden. Veel is nog in ontwikkeling.

Onderwijskundige lijn
In de onderwijskundige lijn gaat het om bezinning op kennis, leerprocessen en (morele) vorming, waarbij onder meer wordt ingegaan op onderwijsvernieuwing met competentieleren. In de overheersende opvattingen wordt sterk de nadruk gelegd op de activiteit van de student en wordt kennis gezien als iets dat de student uit zijn studie en ervaringen construeert. Deze invalshoek betekent een belangrijke correctie op de meer traditionele opvatting van leren als ‘kennisoverdracht’. Maar ook nu moeten we ons hoeden voor eenzijdigheden en niet uit het oog verliezen dat niet alles wat ‘werkt’ ook waar is in een meer omvattende zin zoals we daarover vanuit de bijbel kunnen spreken. Wij kiezen voor een integrale benadering van leren en werken dit uit als een integratie van de volgende drie benaderingen van kennis: het Realisme, het Constructivisme en het Christelijk Wijsgerige denken4.

Het Realisme en het leren
Onder het Realisme in de onderwijsfilosofie verstaan wij de traditionele, dus klassieke benadering van kennisoverdracht. Centraal in het perspectief van het Realisme staan twee samenhangende overtuigingen: (1) de objectiviteit van de wereld, en (2) het grote vermogen van de mens tot kennen door gebruik van wetenschap en de rede. Kenmerkend is dat de mens geacht wordt de verstandelijke vermogens te hebben om alle eigenschappen van het heelal te leren kennen. In het onderwijs leert men deze doorgaans wetenschappelijk “bewezen” theorieën en past deze toe in bepaalde beroepssituaties. Deze benadering besteedt veel aandacht aan de theorie, de zuiverheid van het redeneren in het vaststellen ervan en hoe alles samenhangt. Daarom wordt het Realisme wel eens aangeduid met het beeld van Kennis als Gebouw. We denken dan aan een solide structuur. Alle samenhangende theorieën en benaderingen vormen een infrastructuur. De gedegenheid straalt er van af en de beoefenaars dreigen zich in deze tempels van de wetenschap soms als goddelijk te gaan gedragen, vanuit de gedachte dat de wetenschapsbeoefening tot ware, onaantastbare kennis leidt. In dit klassiek model van leren als kennisoverdracht vinden we een focus op kennisreproductie, waarbij de validiteit van kennis en de zuiverheid waarmee deze is vastgesteld de kernwaarden zijn. Dit weergeven van “echte kennis” vindt plaats door eerst grondig iets te leren, dan je ernaar te gedragen. Het Realisme als onderwijsfilosofie heeft weinig oog voor de persoon en hoe deze leert en zich vormt, zeker in moreel opzicht. De aandacht valt op de kennis als zodanig (Wat wordt er geleerd?) en het belang van kennis (Waarom leert men?). Dit zijn op zichzelf wel wezenlijke aspecten van het leren. Een voorbeeld is de wijze waarop een verpleegkundige leert hoe doorliggen bij bedlegerige patiënten ontstaat en welke behandeling daarvoor mogelijk is. Ook hoort hierbij de vraag hoe zij als verpleegkundige omgaat met de pijnklachten die voortdurend zullen blijven optreden. Maar hoe ze dat als persoon concreet toepast en welke beroepshouding daarbij past, dat leert ze volgens deze benadering pas in de beroepspraktijk zelf. De veronderstelde morele zelfredzaamheid van de student verpleegkunde is daarbij erg groot. De mate waarin integraal leren plaatsvindt bij morele vorming is in deze benadering dus beperkt, maar niet onbelangrijk. Ze benadrukt het nut van goede kennis.

Het Constructivistisch leren
Onder het Constructivisme als onderwijsfilosofie verstaan wij de moderne benadering dat kennis ontstaat door onderlinge gedachtewisseling over de onderwerpen waarover men kennis wil verwerven. Het woord Constructivisme zegt het al, we construeren opvattingen over hoe de werkelijkheid in elkaar steekt, vooral over hoe dingen werken, en we delen die nadrukkelijk met elkaar. Het Constructivisme is dan ook een heel ‘gezellige’ benadering, want het gaat uit van menselijke interactie, zoals dat in groepsonderwijs, peeronderwijs5, mentoraat, etc. gebeurt. Verder ligt het accent op de praktische toepassing van kennis, bijvoorbeeld in stages, probleemgestuurd onderwijs en practica. Dat geeft mensen dan ook het gevoel dat hun kennis sociaal nuttig is, dat een ander er wat aan heeft. Het dure woord hiervoor is collaboratie, want mensen spannen letterlijk samen in bepaalde situaties om het gemeenschappelijk leren verder te brengen. Daarom wordt het Constructivisme wel eens aangeduid met het beeld van Kennis als Netwerk. Mensen in allerlei situaties, ook buiten de school om, kunnen betrokken worden bij het leren. Een uitstapje van een groep basisschoolleerlingen naar een milieueducatiecentrum is hiervan een voorbeeld. Ook het beroepsonderwijs maakt veel gebruik van het Constructivisme, omdat het studenten zeer goed vaardigheden laat bijbrengen in het toepassen van kennis. In dit (post)moderne model van leren vinden we een focus op kennisinterpretatie. De docent is niet langer een gezaghebbende uitdeler van waarheid, maar een coach geworden. In collaboratie met de student, maakt de coach het mogelijk dat de student kennis kan creëren. Constructivistische leerstijlen stimuleren vorming, maar nog meer weerspiegelen zij moderne sociale verwachtingen over flexibiliteit in die vorming. Dit houdt in dat het constructivistisch onderwijs is gericht op het voorbereiden van studenten voor het werken in organisaties die een flexibel netwerk vormen van instabiele eenheden/afdelingen die verspreid gelegen kunnen zijn en waarin de medewerkers bereid en in staat moeten zijn van tijd tot tijd de centrale waarden van hun bedrijfscultuur opnieuw te definiëren. De leeromgeving staat centraal omdat de studenten met hun mentoren ‘samenspannen’ om uit de veelheid van leerstijlen een persoonlijke keus te maken die goed past bij zowel de persoon als de steeds veranderende werkomgeving. Het Constructivisme als onderwijsfilosofie is nieuw en alle aspecten zijn nog niet helemaal in beeld. Duidelijk is wel dat de aandacht beperkt wordt tot de vragen over de leersituatie (Waar?) en de wijze van leren (Hoe?), maar te weinig wie die persoon is en wat hij waarom leert. Kennis zegt in deze visie niet iets over de werkelijkheid buiten mij, maar over mijn opvattingen en beelden omtrent die werkelijkheid. Het sociologisch aspect van leren overheerst. Een consequentie hiervan kan zijn dat de leersituatie het belangrijkst wordt als bron van kennisconstructen. We stellen ons voor dat een groepje gaat collaboreren bij het oplossen van een bepaald probleem. Dan zullen ze toch wel dezelfde taal moeten spreken, als team kunnen samenwerken, geen grote niveauverschillen in kennis mogen hebben, en onderling kunnen uitmaken wie de leiding heeft. Dat is nogal wat! En wie bepaalt vervolgens of wat de groep heeft besloten wel echte kennis is? Het gevaar van “group think” (groepsdenken) ligt sterk op de loer. Het kan ook betekenen dat mensen die een afwijkende visie hebben, sterk onder groepsdruk komen te staan om toch maar bij te dragen aan het succes van de groep. Hier ligt ook nog een dieperliggend probleem, dat van de betrouwbaarheid van kennis, zeker groepskennis. Cornelius Plantinga herinnert ons eraan: “Soms zien we slechts verschijnselen, niet realiteiten. Nog erger, onze aanspraken op kennis van de werkelijkheid kunnen een verborgen agenda bevatten waarbij onze eigen arrogantie betrokken is (…) Ons denken is vaak ontsierd door fouten en soms door ernstig zelfbedrog” (Plantinga 2002: 42- 43). Deze waarschuwing laat zien dat collaborerend leren geen eindstation inhoudt, omdat gerechtvaardigde kennis een normatief kader veronderstelt waarmee de betrouwbaarheid van kennis getoetst moet worden. Het delen van kenniservaringen is een wezenlijk onderdeel van leren, maar het Constructivisme biedt evenals het Realisme een beperkt beeld van het leren. Het stimuleert de persoonlijke vorming en het benadrukt het nut van goede leeromgevingen, maar het leren kan ook beneden niveau raken.

Christelijke visie op het integraal leren
De derde benadering tot het integraal leren die wij bespreken behelst geen onderwijsfilosofie, maar een christelijk-wijsgerige visie op kennis. Deze Christelijke visie heeft wortels in de Nederlandse tak van de Reformatorische wijsbegeerte en de Amerikaanse Reformed Epistemology. Hiermee trachten we een beter beeld te krijgen van wat integraal leren is. We letten vooral op een antwoord op de vraag wat integrale morele vorming in het onderwijs moet zijn. We doen dit heel beknopt. De Amerikaanse christenwijsgeren Alvin Plantinga en Nicholas Wolterstorff wijzen in hun benadering van het onderwijs niet zozeer het Realisme en het Constructivisme af, maar proberen die te boven te komen door de heelheid van de mens in de orde die God geschapen heeft, te benadrukken. Zeer beknopt geformuleerd: de mens is door God in een bepaalde orde geschapen en moet met de hulp van God weer die orde honoreren. Daarvoor heeft de mens zijn verstand nodig, maar gebruikt dat wel in gemeenschappelijk verband. Zij benadrukken dat het verstand van de mens niet wetenschappelijk neutraal kan zijn (contra Realisme), noch eenzijdig taalkundig of sociaal te verklaren is (contra Constructivisme). Ons verstand, werkzaam in het leren, moet zich afstemmen op de goddelijke orde en op de verstoring ervan. (Verstand komt van verstaan dat in oorsprong vooral de leiding van de goddelijke wereld betreft in ons omgaan met deze wereld.) Weliswaar bestaat er objectieve waarheid (zoals Realisme leert), maar ons kennen kan niet gescheiden worden van de gemeenschappen waarin wij leren en van de daarin heersende waarden en perspectieven (Constructivisme). Het kennen en leren is dus heel complex. Al eerder gaf de Nederlandse wijsgeer Herman Dooyeweerd aan dat kennis altijd gepaard gaat met persoonlijke betrokkenheid en geloofsovertuiging. De persoonlijke vaardigheid, interesse en levensbeschouwing van de lerende persoon bepaalt in hoge mate de kennis die ontsloten wordt en de wijze waarop dat gebeurt. Waarheid heeft voor Dooyeweerd dan ook een fundamentele religieuze dimensie. De waarheid kan slechts volledig worden verstaan, wanneer erkend wordt dat de wereld door God geschapen is en wanneer vermeden wordt dat één van de aspecten van de werkelijkheid wordt verabsoluteerd en tot oorsprong van het bestaande wordt gemaakt. Een waar inzicht wordt pas verkregen wanneer we ons hart richten op God en wanneer we Christus als Openbaring van God in ons leven toelaten. Zo beschouwd, zal al het leren altijd een religieuze, zo men wil een spirituele dimensie hebben.

Ethische onderzoekslijn – theorie en empirie
In de ethische hoofdlijn kunnen twee sublijnen onderscheiden worden, een theoretische en een empirische. De theoretische lijn betreft bezinning op en formulering van Ethiek van de zorg als normatieve ethische theorie en op ontwikkelingen in de maatschappelijke context die van invloed zijn op de moraal in de zorg- en hulpverlening (bijv. invloed van ‘evidence based practice’ en van omslag naar vraaggestuurde zorg en toenemende marktwerking). De empirische lijn betreft onderzoek naar morele opvattingen en het morele handelen van praktijkbeoefenaars in verpleegkunde en sociaal-pedagogische hulpverlening. Daarbij wordt in enkele gevallen expliciet gekeken naar betekenis van levensovertuiging voor de (ethiek van de) zorg. Hieronder geven we eerst weer hoe wij ethiek van de zorg opvatten, zoals we die willen hanteren bij de morele vorming van (toekomstige) beroepsbeoefenaars. Vervolgens noemen we de belangrijkste onderzoeksprojecten waarin de empirische onderzoekslijn momenteel wordt uitgewerkt.

Theoretisch-ethische perspectieven in ethiek van de zorg
De vraag naar het juiste ethische handelen kan vanuit verschillende perspectieven benaderd worden. Belangrijke perspectieven zijn: het handelen zelf dat aan bepaalde plichten of principes moet beantwoorden, de (beoogde) gevolgen van het handelen die moeten bijdragen aan realisering van nagestreefde waarden, en het perspectief van de handelende persoon die bepaalde deugden, waaronder morele deugden, dient te vertonen. We werken deze perspectieven nader uit6.

Gevolgen
Het handelen van mensen kan voortkomen uit een reden of een motief of ingegeven zijn door een doel dat men nastreeft, of een combinatie van deze drie. Een ethische beoordeling vanuit dit perspectief stelt de vraag naar de ethisch wenselijke stand van zaken in een bepaalde situatie. Anders gezegd, welke gevolgen die met het handelen worden beoogd, zijn ethisch wenselijk? Benaderingen die het handelen ethisch beoordelen vanuit het doel of de gevolgen van het handelen hebben een theoretische verwoording gevonden in teleologie (doelethiek), consequentialisme en utilisme. Hulpverleningspraktijken bestaan met het oog op een bepaalde nood. Het handelen (de hulpverlenerrol), inclusief de inzet van technieken en methodieken is gericht op het zo goed mogelijk verhelpen van die nood. Dit betekent dat in de hulpverlening dit perspectief van doel en gevolgen in het algemeen een belangrijke rol zal vervullen. Maar dit perspectief kan niet allesbepalend zijn. Ook de realisering van een goed doel heiligt niet alle middelen. Wat doen de gebruikte technieken onderweg, tijdens het proces van hulpverlening en behandeling met de hulpvrager? Fixatie (van een patiënt bijv. de handen vastbinden zodat die niet de sonde eruit kan trekken) kan gevaarlijk gedrag van een ernstig demente persoon voorkomen, maar is daarom nog niet ethisch aanvaardbaar in de meeste situaties. Dit betekent dat ook een bezinning vanuit het perspectief van de handelingen zelf en de middelen (het hiernavolgende perspectief) onontbeerlijk is7.

Handeling/rol
De ethische bezinning vanuit dit perspectief vraagt of het handelen beantwoordt aan geldende plichten, regels of geboden. Dan is, vanuit dit perspectief, het handelen verantwoord. De bijbehorende theorie is de deontologie of plichtethiek. In deze benadering staan geldende plichten en geboden voorop, niet het doel of te verwachten gevolgen van het handelen. Vanouds is dit het overheersende perspectief geweest in de theologische ethiek en in de ethiek van de zorgverlening (vgl. Lindeboom 1960: 12)8. In de context van de hulpverlening gaat het hier primair om de beroepsplichten, bijvoorbeeld zoals vastgelegd in beroepseed en beroepscodes. Men kan ook zeggen dat het hier gaat om de rolverantwoordelijkheden van beroepsgroepen. Bekende ethische principes die de rol van hulpverlener mede definiëren zijn: respect voor leven, weldoen, niet-kwaaddoen, rechtvaardigheid, respect voor autonomie, zorg, vertrouwelijkheid, respect voor (familie)relaties. Een toonaangevende stroming in de medische en in mindere mate in andere hulpverleningpraktijken, stelt een aantal van dergelijke principes centraal. Men tracht ethische dilemma’s op te lossen met behulp van genoemde en eventueel andere algemene principes. Ethische dilemma’s hebben dan betrekking op een conflict tussen verschillende principes, bijvoorbeeld tussen de principes respect voor autonomie in de zin van optimale zelfstandigheid en niet kwaaddoen als bescherming tegen een mate van zelfstandigheid die de zorggebruiker niet aankan. Maar ook een strikt deontologische benadering voldoet niet. In de eerste plaats omdat de invulling van dergelijke abstracte principes afhangt van meer algemene opvattingen over het menselijke leven en ook niet heen kan om de vraag naar het doel van een bepaald handelen. Welk handelen in een concrete situatie beantwoordt aan het principe weldoen hangt af van wat dat handelen teweegbrengt. In de tweede plaats omdat de toepassing van principes vraagt om een nadere interpretatie van de situatie waarin ze toegepast worden. Deze twee overwegingen tonen dat plichtethiek en doelethiek op het diepere niveau van de vraag naar het goede leven nauw samenhangen. De theologische interpretatie hiervan is dat Gods wet past bij het leven zodat het opvolgen daarvan het leven doet opbloeien. Ten derde voldoet een strikte plichtethiek niet omdat het kennen van de plicht nog niet hetzelfde is als het vervullen ervan. De vervulling van de plicht vereist een persoon die zich daartoe zet. Vandaar ook het belang van morele vorming! Daarmee komen we bij het derde perspectief, dat van de persoon die handelt.

Persoon
Dit perspectief op het handelen stelt de handelende persoon centraal. Hier wordt bij de ethische beoordeling van het handelen niet zozeer gekeken naar individuele handelingen, maar naar het optreden van de persoon als geheel en diens morele attitude. Het goede voorbeeld is in deze vorm van ethiek dan ook heel belangrijk. In de christelijke traditie van zorg voor zieken hebben het voorbeeld van de Here Jezus (‘Christus Medicus’ motief) en het voorbeeld van de Barmhartige Samaritaan uit de parabel van Jezus een belangrijke rol gespeeld (Lucas 10,25-37). De corresponderende ethische theorie is de deugdenethiek. Deugden zijn stabiele attitudes in het optreden van mensen. Ze kunnen ook gezien worden als in gedrag belichaamde waarden. Voor de hulpverlening belangrijke deugden zijn betrokkenheid, betrouwbaarheid, barmhartigheid, zorgzaamheid, bescheidenheid, moed, integriteit, moreel onderscheidingsvermogen. Het belang van de deugdenethiek voor de hulpverlening wordt vooral duidelijk als men zich de tekortkomingen van de twee andere benaderingen realiseert. Goede zorgverlening is niet in regels te vatten, hoe belangrijk de omschrijving van professionele rolverantwoordelijkheden ook is. En het gaat in de hulpverlening ook niet alleen om de effecten, en al zeker niet alleen om de effecten van verbetering of verlichting van gezondheids- of relatieproblemen. Dan zouden vormen van hulp die niet leiden tot ten minste een verlichting van de problematische situatie van mensen geen zin hebben. Maar de ervaring leert dat zaken als uitingen van aandacht, betrokkenheid, vriendelijkheid, een goed woord, al is het in het voorbijgaan, positief worden gewaardeerd en veel uitmaken voor de kwaliteit van de zorg of de hulp. Dergelijke uitingen hebben dus wel degelijk een effect, ten minste op de beleving van de hulpvrager. Maar als dergelijke uitingen puur gedaan worden om hun effect dan zal dit spoedig verdwijnen. Als het goed is, zijn het uitingen van professionele en persoonlijke deugden. In de zorg- en hulpverlening gaat het om een relatie waarbinnen de doelrationaliteit wel een plaats heeft in het professionele handelen, maar die als zodanig niet door doelrationaliteit, maar door de ethische gerichtheid van de praktijk en door vertrouwen moet worden gestempeld. Die ethische gerichtheid wordt belichaamd in de deugden van de hulpverlener. Deugden brengen mee dat het ethisch gewenste gedrag een zekere vanzelfsprekendheid krijgt. Ze betekenen dan ook een ontlasting van de morele besluitvorming voor de hulpverlener. Hij hoeft in heel veel gedrag niet telkens weer te beslissen het goede te doen, het behoort tot zijn habitus.

Zorgethische benadering
In dit verband nog enkele woorden over de zorgethiek als ethische benadering. Zorgethiek is in eerste instantie opgekomen als een reactie op een ethiekbeoefening waarin abstracte principes de verhoudingen tussen mensen vooral tekenen in termen van rechten en plichten. Als een protest tegen het voorbijgaan aan de realiteit van onderlinge afhankelijkheid en zorg, van emotionele betrokkenheid en contextbepaaldheid van relaties. Ethiek mag aan deze zaken niet voorbijgaan, vond en vindt men. Ons inziens terecht. En men werkte aan een ethiek waarin het verschijnsel ‘zorg’ centraal staat. Dit wil niet zeggen dat die ethiek primair of zelfs uitsluitend bedoeld was voor zorgverleningpraktijken. Ze was bedoeld voor menselijke relaties in het algemeen. Maar deze benadering heeft velen in de zorg- en hulpverlening erg aangesproken, vermoedelijk omdat die zich herkennen in die realiteit van onderlinge afhankelijkheid en betrokkenheid en in het afwijzen van ethiek als slechts een rationeel beslissingsproces. Bovendien is in het Nederlandse taalgebied het begrip zorgethiek vooral uitgewerkt als een ethiek voor de zorgverlenende beroepen.

Conclusie
Een volwaardige ethiek voor de zorgverlening behoeft ons inziens alle drie de perspectieven. De samenhang ligt in het verantwoorde handelen: elk van de drie kiest een van de perspectieven op het handelen en een daarmee samenhangende ethische theorie als invalshoek. Elk van die ethische theorieën definieert op eigen wijze het ethisch verantwoorde handelen. Maar het menselijk handelen dient op elk van die manieren verantwoord te zijn en te kunnen worden. Deze integrale benadering zien we als een vorm van verantwoordelijkheidsethiek. In een dergelijke verantwoordelijkheidsethiek met zorg als centraal ethisch principe zien wij mogelijkheden voor een goede ethiek van de zorg. Morele vorming van hulpverleners zal in onze visie dan ook deze benadering als uitgangspunt nemen.

Bronnen voor morele vorming
Tussen de drie eerdergenoemde opvattingen van leren en de hierboven besproken ethische perspectieven kan een globale parallellie geconstateerd worden met een drietal bronnen voor morele vorming. In een studie van de wijsheidsliteratuur in de Bijbel, d.w.z. bijbelboeken Job, Spreuken, Prediker, onderscheidt de auteur in de vorming van de mens, en in het bijzonder van de jongere, drie hoofdelementen, te weten traditie, ervaring en openbaring (Van Ek 1997: 118-124). In aansluiting aan dit vormingsmodel gaan we kort in op morele vorming en zullen we de genoemde elementen in verband brengen met de drie benaderingen van leren en de drie ethische perspectieven die in de hierboven genoemde verantwoordelijkheidsethiek een rol vervullen (vgl. Jochemsen 2003: 20-23). Het leerproces dat plaatsvindt in deze integrale invulling van morele vorming, noemen we Bildung (Hegeman, Kole, Jochemsen: 2004: 25-31).

Traditie
In het onderwijs, de vorming van de Israëliet tot een wijs mens, speelt allereerst de traditie een belangrijke rol (vgl. Job 15,17-19). De wijsheid van vroeger generaties moet overgedragen worden op de nieuwe generaties. Vorming is hier allereerst kennisoverdracht, zoals gesteld in de realistische leertheorie. Overgebracht naar de morele vorming van toekomstige beroepsbeoefenaars aan onze opleidingen kan hier gewezen worden op de levensbeschouwelijke traditie. Er is in de loop van de eeuwen in de christelijke traditie en zeker ook in de gereformeerde traditie veel nagedacht over onderwijs en opvoeding en over de betekenis van het christelijke geloof daarvoor. Het zou onverstandig zijn niet uit die traditie te willen putten bij het nadenken over onderwijsvormen en -inhouden die geschikt zijn bij de morele vorming van beroepsbeoefenaars. Zonder overigens nieuwe stappen, met name ten aanzien van vormen en werkwijzen uit te sluiten. Bij traditie kunnen we ook denken aan de traditie van zorgverlening, en in het bijzonder ook christelijke zorgverlening. Voor ons lectoraat betreft dat dan vooral de verpleegkundige zorgverlening en de sociaal-pedagogische hulpverlening. Ons praktijkbegrip gaat er al vanuit dat de traditie waardevolle inzichten en ervaringen aandraagt, overigens zonder gangbare praktijken bij voorbaat als maatstaf te zien. Tot die traditie behoren dan ook de algemeen aanvaarde regels der kunst, waaronder bijvoorbeeld beroepscodes. Het ethische perspectief dat bij deze inbreng in de vorming dan ook het meeste aan bod zal komen is het rolperspectief, het perspectief van de beroepsplichten. De centrale waarde in dit facet van het leerproces is aanspreekbaarheid, responsiviteit, dat we opvatten als de bereidheid normen waarvan men inziet dat ze gelden, ook tot gelding te brengen.

Ervaring
De tweede manier waarop het didactische proces zich voltrekt, is de ervaring. In het epistemologische proces dat plaatsvindt op basis van ervaring worden vervolgens vier stadia onderscheiden (n.a.v. Spreuken 24,30-34): Ik bekeek, ik zette mijn hart erop, ik zag het in, en ik trok er lering uit. Het verwerven van wijsheid en kennis die nodig is voor het goede leven houdt een verwerkingsproces in waarbij de leerling actief is betrokken. Vertaald in termen van hedendaagse onderwijskundige inzichten: leren, en zeker het competentieleren, is ook een proces waarvan de leerling zelf het subject is. Het is iets dat de student zelf moet doen. Dit vertegenwoordigt de constructivistische benadering van het leren. Hierbij staat van de ethische perspectieven het contextperspectief op de voorgrond. Het verwerven van competenties is bedoeld om mensen in staat te stellen bepaalde problemen te hanteren, zo mogelijk op te lossen. Het heeft dus een zekere doelgerichtheid. De waarde die hier in het leerproces centraal staat is gemeenschappelijkheid, omdat ervaringsleren in hoge mate afhankelijk is van de kwaliteit van de gemeenschap waarbinnen men leert.

Revelatie
De derde wijze waarop mensen in wijsheid groeien is, zoals Van Ek het noemt, speciale revelatie. Een bijzondere openbaring, een bijzonder spreken van God. Dit kan plaatsvinden door middel van een ingeving of visoen. Maar ook bepaalde gebeurtenissen als ziekten kunnen een bijzonder spreken van God inhouden (vgl. Job 33,14-22). Overgezet naar onze situatie denk ik dat het hier vooral gaat om Gods spreken en Gods leiding door Zijn Woord en Geest. Ook in onze beroepsuitoefening hebben we niet genoeg aan de tradities en aan onze eigen praktijkervaring. Een voluit christelijke beroepsuitoefening kan niet zonder een persoonlijk leven uit Gods Woord en zonder de hulp en de leiding van Zijn Geest. Juist wanneer we onze identiteit, ook onze professionele identiteit vinden in de geloofsverbinding met Jezus Christus dan hoeven we die niet meer te vinden in onze professionele competenties. In dat geloof kunnen we ook in onze beroepsuitoefening bevrijd worden van het streven naar macht of naar erkenning of verdringing van onze eigen angsten, waarvan onze professionele vaardigheden ook een voertuig kunnen zijn. Dan kunnen onze professionele technieken ontdaan worden van mogelijke valse pretenties van ‘verlossing’ en dienstbaar worden gemaakt aan een hulpverlening die is gericht op het bevorderen van het goede leven, voor zover dat mogelijk is in deze gebroken en vaak ontspoorde wereld. Deze bron van morele vorming correspondeert met de benadering van het integraal leren van de persoon en met het deugdenethische perspectief. Centraal in dit facet van het leerproces staat authenticiteit in de zin van waarachtigheid en integriteit. Het gaat er immers om dat men leert leven en handelen in overeenstemming met de geloofsovertuiging die men belijdt.

Empirische deelstudies
In deze paragraaf noemen we kort de diverse toegespitste onderzoeken, waarvan de meeste een duidelijke empirische component hebben. Doel van deze studies is om meer zicht te krijgen op de normativiteit die in acht genomen moet worden om ‘goede zorg’ te verlenen. Met de resultaten willen we de bovenbesproken, veelal formele kaders voor morele vorming een specifieke inhoudelijke invulling geven. Normatieve aspecten van Evidence Based Practice - In professionele praktijken spelen methodieken (technieken in brede zin) een belangrijke rol.. Techniek en zorg dienen in de context van hulp- en zorgverleningpraktijken dan ook niet tegenover elkaar gesteld te worden. Onderzoek naar ‘evidence based practice’ tracht vast te stellen welke methodieken het meest effectief een bepaald gewenst hulpverleningsdoel kunnen realiseren. De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen heel waardevol zijn voor de praktijk. Wel bestaat de verleiding dat dergelijke studies zich eenzijdig richten op de methodisch-technische kant van de hulpverlening. Het is van belang in de gaten te houden dat zorg in de zin van ethisch gekwalificeerde praktijk, en methodiek (als vorm van sociale techniek) twee verschillende logica’s vertegenwoordigen. Bij techniek is dat de technische rationaliteit, bij zorg een persoonlijke betrokkenheid op het welzijn van de ander. Deze deelstudie richt zich op de vragen die invoering van evidence based practice kan meebrengen voor de praktijk (hetgeen momenteel overigens meer speelt bij Verpleegkunde dan bij SPH).

Aandacht voor ethische aspecten in supervisie/methodische praktijkbegeleiding (mpb) - Twee groepjes verpleegkundestudenten hebben voor hun afstudeerscriptie een representatieve steekproef van mpb-reflectiemateriaal van derdejaars verpleegkundestudenten geanalyseerd. Vraagstelling is wat voor problematiek studenten inbrengen in de mpb- sessies, in hoeverre dat ook expliciet ethische problematiek is en of die als zodanig wordt herkend en besproken. De eerste resultaten geven aan dat in veel gevallen ethische problematiek niet als zodanig geïdentificeerd en besproken wordt. Momenteel loopt een vergelijkbaar onderzoek ook bij de opleiding SPH. De uiteindelijke resultaten van dit onderzoek dienen te leiden tot versterking van de aandacht voor het morele aspect in het beroepshandelen zowel in de (bij de CHE) gevestigde supervisorenopleiding als in de supervisie/mpb van studenten. De supervisie en sterker nog de mpb kenmerken zich door een sterke concentratie op het proces waarin (toekomstige) beroepsbeoefenaars leren te reflecteren op hun eigen handelen en hun motieven, emoties en overwegingen daarbij. De vraag naar de achterliggende levensbeschouwelijke en ethische overtuigingen wordt meestal niet gesteld. Wij menen dat aandacht voor deze dimensie in de supervisie noodzakelijk is te komen tot morele vorming waarin de geloofsovertuiging van de beroepsbeoefenaar nadrukkelijk betrokken wordt op het (morele) handelen. Dan kan ook de supervisie een belangrijke rol vervullen bij het integratieproces tussen dergelijke overtuigingen en de professionele beroepspraktijk.

Spiritualiteit en hulpverlening - Het bovenstaande maakt reeds duidelijk dat naar ons idee in het proces van morele vorming de geloofsovertuiging en levensbeschouwing van de (toekomstige) beroepsbeoefenaar een belangrijke rol spelen. We spreken in dit verband over spiritualiteit. Een onderzoeksthema is dan ook de relatie tussen spiritualiteit en de hulpverlening van een professioneel hulpverlener en de ethische keuzes die hij daarbij maakt. Dit wordt onderzocht door interviews van hulpverleners met diverse levensbeschouwelijke overtuigingen, waarin die ook casuïstiek voorgelegd krijgen. Het gaat ons erom na te gaan op welke wijze de geloofsovertuiging de hulpverlening beïnvloedt om daaruit te leren op welke wijze in de opleiding de geloofsovertuiging van de student vruchtbaar gemaakt kan worden voor een goede hulpverlening. Dit betekent ook dat de hulpverlener aandacht heeft voor de spirituele noden van de hulpvrager en die daarmee op adequate manier kan omgaan. Ook weer om te voorkomen dat de hulpvrager in zijn geloof of levensbeschouwing niet serieus wordt genomen en de levensbeschouwelijke overtuigingen dan ook niet gemobiliseerd kunnen worden in het hulpverleningsproces. We spreken in dit verband over spirituele zorg. Waarbij er wel tegen gewaakt moet worden dat spiritualiteit (levensbeschouwing en geloof) alleen instrumenteel benaderd wordt. Juist in de christelijke geloofsovertuiging is hierbij de vraag naar waarheid en heil aan de orde. Tegelijkertijd is professionele hulpverlening niet primair een evangelisatie-instrument. Hier kan een spanning ervaren worden waarmee de professional moet kunnen omgaan. Ook naar spirituele zorg wordt onderzoek gedaan en dan vooral in de verpleegkundige zorgverlening. Doel daarbij is onder meer een onderwijsmodule op te zetten waarin beroepsbeoefenaars leren hoe spirituele zorg te verlenen. In zoverre zorg voor de spirituele behoeften van patiënten gerekend wordt tot goede zorg, valt dit onderzoek onder het domein van de ethiek van de zorg. Een specifieke invulling van de kwesties rond spiritualiteit en hulpverlening betreft de hulp aan allochtone hulpvragers. Daarmee krijgen ook afgestudeerden van onze school steeds meer te maken. Daarom wordt ook onderzoek verricht naar de ethische problemen die spelen in de hulpverlening aan allochtone hulpvragers. We hopen met de resultaten onze studenten beter te kunnen toerusten voor die hulpverlening.

Ter wille van de omvang van deze bijdrage worden enkele overige onderzoeksprojecten slechts kort vermeld. Naar de volgende onderwerpen wordt ook onderzoek verricht: ‘Levensbeschouwelijke identiteit en zorgverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.’ De centrale vraag hierbij is in hoeverre en op welke wijze de identiteit van de instelling doorwerkt in de zorgvisie en de concrete zorgverlening van iedere dag en wat daarbij de rol is van de zorgverlener. ‘Onderzoek naar opvattingen over goede zorg in sph-praktijken.’ Welke opvattingen hebben sph-beroepsbeoefenaars in diverse praktijken omtrent goede zorg; welke waarden streeft men na in de zorgverlening? En welke knelpunten ervaart men daarbij? De resultaten worden gebruikt bij het formuleren van een visie op goede zorg en bij het opzetten van morele vorming dat er immers op gericht moet zijn dat de beroepsbeoefenaars die zorg gaan verlenen. ‘Cursus (zorgethiek) voor leden ethische commissies.’ Deze studie heeft geresulteerd in de formulering van een competentie die verpleegkundigen dienen te bezitten om succesvol aan een ethische commissie deel te nemen. Vervolgens is op basis hiervan een (keuze)module gemaakt voor verpleegkunde studenten over moreel beraad in ethische commissies.

Besluit
We zien hoe het lectoraat Ethiek van de zorg aan de opdracht tot kennisontwikkeling en kenniscirculatie tracht gestalte te geven. In de eerste jaren van de looptijd is behalve naar enkele theoretische studies veel aandacht uitgegaan naar praktijkonderzoek. Daarbij is er vanuit gegaan dat in de praktijken van hulp- van zorgverlening veel impliciete kennis aanwezig is, die door middel van onderzoek geëxpliciteerd kan worden en via een stap van normatieve reflectie in het vormingsproces tot een ook in ethisch opzicht goede hulpverlener nuttig gebruikt kan worden. Dit betreft ook kennis omtrent een duidelijk beeld van goede zorg en van de deugden die een goed hulpverlener moet vertonen om die hulp te kunnen verlenen. Op deze wijze is ook letterlijk sprake van kenniscirculatie: wat we leren uit praktijkonderzoek komt via de vorming van hulpverleners weer in de praktijk terug. Omdat we uit de praktijk leren wat goed en wat niet goed is en er onderweg een bezinningsen verdiepingsslag plaatsvindt, verwachten we via deze circulatie wel bij te dragen aan de verbetering van de praktijk.

Noten
1 Dit zijn de Gereformeerde hogeschool in Zwolle, de Christelijke Hogeschool Ede, en de Hogeschool Driestar Educatief te Gouda.

2 Op diezelfde datum is prof. dr. H. Jochemsen benoemd tot lector; in het kader van een uitbreiding van het lectoraat is m.i.v. 1 mei 2004 dr. J.H. Hegeman benoemd tot associate lector.

3 In deze paragraaf geven we een heel korte en eenvoudige beschrijving van het normatieve praktijkmodel dat wij in onze wijze van ethiekbeoefening hanteren. Omdat daarover elders is gepubliceerd werken we dat hier verder niet uit. Voor een beknopte weergave van het model en de betekenis voor de hulpverlening, zie Jochemsen 2003. Een nadere uitwerking van dit model voor de verpleegkunde geeft Cusveller 2003.

4 Deze paragraaf is ontleend aan Hegeman, Kole, Jochemsen 2004.

5 Onderwijs door leeftijds- of groepsgenoten die op een bepaald punt verder zijn.

6 In alle inleidende boeken over ethiek worden (onder meer) deze drie benaderingen en bijbehorende ethische theorieën besproken; zo ook in Jochemsen, Glas 1997: 128-215; zie ook Hegeman, Jochemsen, Rennes 2003: 40. In deze bijdrage schetsen wij slechts de betekenis van deze benaderingen voor de ethische bezinning op hulpverleningspraktijken.

7 De ontoereikendheid van consequentialisme is prachtig verwoord door T.S. Eliot in zijn ‘Murder in the Cathedral’ dat handelt over Thomas Moore. Thomas, die zich in de kathedraal heeft teruggetrokken, wil tegen het advies van zijn helpers in dat de deuren ervan geopend worden als de tegenstanders komen, omdat hij van de kerk geen fort wil maken. Hij zegt dan: “You think me reckless, desperate and mad./ You argue by results, as this world does,/ To settle if an act be good or bad./ You defer to the fact. For every life and every act/ Consequence of good and evil can be shown./And as in time results of many deeds are blended/ So good and evil in the end become confounded”.

8 Voor een boeiende hedendaagse verwoording van deze gebodsethiek, zie Mouw 1990.


Literatuur
Cusveller, B.S. 2003. Met zorg verbonden. Amsterdam: Buijten en Schipperheijn.
Ek, G. van. 1997. Mens en maatschappij tussen chaos en kosmos. Een onderzoek naar de fundamenten voor sociale kritiek in de wijsheidsliteratuur in het oude Nabije Oosten en met name in oud Israel. Proefschrift Utrecht. Hegeman, J.; Jochemsen, H.; Rennes, W. van. 2003. Verantwoord elektronisch leren gids [Concept versie 7. Intern document CHE].
Hegeman, J.H.; Kole, I.; Jochemsen, H. 2004. Hoofd, hart en handen [Herkenning 14]. Ede: CHE
Jochemsen, H.; Glas, G. 1997. Verantwoord medisch handelen [Lindeboomreeks 10]. Amsterdam: Buijten en Schipperheijn.
Jochemsen, H. 2003. Ethiek van de zorg tussen technische beheersing en professionele hulpverlening. Lectorale rede. Ede: Lectoraat ethiek van de zorg, CHE.
Lindeboom, G.A. 1960. Opstellen over medische ethiek. Kampen: Kok.
Mouw, R. 1990. The God who commands. Notre Dame: University of Notre Dame Press (Indiana).
Plantinga Jr., Cornelius. 2002. Engaging God’s World. A Christian Vision of Faith, Learning, and Living. Grand Rapids: Eerdmans.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen